Приложение N 3. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 3

к Порядку возмещения субъектам

малого и среднего предпринимательства

части затрат, связанных с производством

и реализацией товаров, работ, услуг,

предназначенных для экспорта, в том числе

выполнением обязательных требований

законодательства Российской Федерации

и (или) страны-импортера, являющихся

необходимыми для экспорта

товаров (работ, услуг)

                                                  Председателю Комиссии

                                              по государственной поддержке

                                               субъектов малого и среднего

                                                   предпринимательства

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      ______________________________________________________________

   (полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

 о предоставлении субсидии на  возмещение  части  затрат,  предусмотренных

 подпунктом (подпунктами) ________ пункта 5 Порядка  возмещения  субъектам

 малого  и  среднего  предпринимательства  части   затрат,     связанных с

 производством и реализацией товаров, работ,  услуг,  предназначенных  для

 экспорта,   в   том    числе    выполнением       обязательных требований

 законодательства   Российской   Федерации   и   (или)   страны-импортера,

 являющихся необходимыми для экспорта товаров (работ,  услуг),  а  именно:

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 ________________________________________ в сумме _______ тыс. рублей.

 Сведения о субъекте малого или среднего предпринимательства:

 Сокращенное наименование организации: ___________________________________

 Форма собственности (указать долю государства в уставном  капитале,  долю

 юридических   лиц,   не   являющихся   субъектами   малого   и   среднего

 предпринимательства): ___________________________________________________

 Дата  регистрации  организации,  номер  регистрационного   свидетельства:

 _________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________

 Место нахождения организации, индивидуального предпринимателя: __________

 _________________________________________________________________________

 Банковские реквизиты: ___________________________________________________

 ИНН _____________________________________________________________________

 Р/с _______________________ в ___________________________________________

 _________________________________________________________________________

 к/с _____________________________________________________________________

 БИК _____________________________________________________________________

   Руководитель субъекта малого

  и среднего предпринимательства

 (индивидуальный предприниматель) _______________________ ________________

                                          (подпись)           (Ф.И.О.)

 М.П.

 Дата ____________________