Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Кабинета Министров Чувашской Республики от 23 мая 2012 г. N 203 "Об обеспечении граждан бесплатной юридической помощью в Чувашской Республике"
- Приложение N 4. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи
Приложение N 4. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи
Информация об изменениях:
Приложение 4 изменено с 24 июня 2019 г. - Постановление Кабинета Министров Чувашской Республики от 13 июня 2019 г. N 215
Утверждена
постановлением Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 23.05.2012 N 203
(приложение N 4)
С изменениями и дополнениями от:
13 июня 2019 г.
Примерная форма
____________________________________
(наименование участника
государственной системы бесплатной
юридической помощи,
фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) адвоката)
___________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) гражданина
(представителя)
___________________________________
(адрес регистрации гражданина
(представителя)
___________________________________
(наименование и реквизиты документа,
удостоверяющего личность гражданина
Российской Федерации)
выдан ______________________________
(наименование органа, выдавшего
документ, удостоверяющий личность
____________________________________
гражданина Российской Федерации,
дата его выдачи)
____________________________________
(страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС) гражданина
(представителя) (при наличии)
____________________________________
(телефон гражданина (представителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании бесплатной юридической помощи
В соответствии с Федеральным законом "О бесплатной юридической помощи
в Российской Федерации" и Законом Чувашской Республики "О бесплатной
юридической помощи в Чувашской Республике" прошу оказать мне юридическую
помощь в виде: __________________________________________________________
(указывается вид юридической помощи, оказываемой гражданину,
_________________________________________________________________________
в соответствии со статьей 6 Федерального закона "О бесплатной юридической
помощи в Российской Федерации")
по вопросу*: ____________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Я ознакомлен(а) с установленным перечнем категорий граждан, имеющих право на получение бесплатной юридической помощи в рамках государственной системы бесплатной юридической помощи, и случаями оказания такой помощи.
В подтверждение наличия права на получение бесплатной юридической
помощи представляю ______________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего право
________________________________________________________________________.
на получение бесплатной юридической помощи)
Сведения о страховых номерах индивидуальных лицевых счетов (СНИЛС) всех граждан, учитываемых при реализации права на получение бесплатной юридической помощи (при наличии):
1. ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________.
2. ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)___________________
3. ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________
4. ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________
_________________ (_________________________________________________)
(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
заявителя или его представителя)
___ ______________ 20__ г.
Я, __________________________________________________, даю согласие
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
заявителя или его представителя)
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной для реализации права на получение бесплатной юридической помощи.
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Согласие может быть отозвано мной путем подачи письменного заявления
в адрес _________________________________________________________________
(наименование участника государственной системы бесплатной
_________________________________________________________________________
юридической помощи, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
адвоката).
Об ответственности за представление недостоверных сведений
предупрежден(а).
_____ _______________ 20___ г. _____________________
(подпись гражданина)
------------------------------
* Дается краткое описание обстоятельств, в связи с которыми требуется оказание бесплатной юридической помощи в случаях, установленных статьей 20 Федерального закона "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации", статьей 5 Закона Чувашской Республики "О бесплатной юридической помощи в Чувашской Республике".