Приложение. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи в экстренном случае

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 26 апреля 2017 г. N 158 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Порядку принятия решений

об оказании в экстренных случаях

бесплатной юридической помощи

гражданам, оказавшимся в

трудной жизненной ситуации

С изменениями и дополнениями от:

30 марта 2015 г., 15 декабря 2016 г., 26 апреля 2017 г.

                               __________________________________________

                               (наименование органа исполнительной власти

                               __________________________________________

                                  Чувашской Республики, подведомственного

                                  учреждения, входящего в государственную

                                   систему бесплатной юридической помощи

                                     на территории Чувашской Республики)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании бесплатной юридической помощи в экстренном случае

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

нахожусь в трудной жизненной ситуации ___________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать, в чем заключается трудная жизненная ситуация)

и прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в связи с  наступлением

экстренного случая ______________________________________________________

                      (указать, в чем заключается экстренный случай)

Бесплатную юридическую помощь прошу оказать с привлечением адвоката*.

Я даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной для реализации права на получение бесплатной юридической помощи.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления в адрес Министерства юстиции и имущественных отношений Чувашской Республики.

Об ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден(а).

     Перечень прилагаемых документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

_________________     ___________________     ___________________________

       (дата)               (подпись)            (расшифровка подписи)

------------------------------

* Указывается при подаче заявления в Министерства юстиции и имущественных отношений Чувашской Республики и желании гражданина получить бесплатную юридическую помощь с привлечением адвоката.