Приложение N 15. Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Информация об изменениях:

Приложение 15 изменено с 24 января 2021 г. - Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 30 декабря 2020 г. N 2338

См. предыдущую редакцию

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 7 июня 2016 г. N 998

С изменениями и дополнениями от:

30 декабря 2020 г.

(приложение N 15)

(форма)

Регистрационный номер: ____________________________________ от __________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                     Чувашской Республики

Заявление
о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

_________________________________________________________________________

   (Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

       (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства

                    индивидуального предпринимателя)

Государственный  регистрационный   номер записи о  создании  юридического

лица/Государственный   регистрационный  номер  записи  о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя: ____________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: ______________________________

просит   предоставить выписку из реестра  лицензий    на    осуществление

медицинской деятельности N ____________________ от _____________________,

выданной ________________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

Абзац утратил силу с 24 января 2021 г. - Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 30 декабря 2020 г. N 2338

Информация об изменениях:

См. предыдущую редакцию

Форма получения выписки из реестра лицензий  на  осуществление   медицинской

деятельности*:

<__> на бумажном носителе лично

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа.

_____________________________

* Нужное указать.

Абзац утратил силу с 24 января 2021 г. - Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 30 декабря 2020 г. N 2338

Информация об изменениях:

См. предыдущую редакцию

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель

______________________ __________________________________________________

     (подпись)         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

М.П.                  "___" _______________ 20__ г.

(при наличии)