Приложение N 12. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 7 июня 2016 г. N 998

(приложение N 12)

(форма)

Министерство здравоохранения                                   Лицензиату

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

_____________ N _____________

На N __________ от __________

                                Уведомление

    о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской

    деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

    медицинскими организациями и другими организациями, входящими в

    частную систему здравоохранения, на территории инновационного

     центра "Сколково") по решению суда о привлечении лицензиата к

  административной ответственности за неисполнение в установленный срок

    предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований

     В соответствии с частью  2  статьи   20 Федерального закона от 4 мая

2011 г.   N 99-ФЗ   "О  лицензировании  отдельных   видов  деятельности",

постановлением Правительства Российской   Федерации  от 16 апреля 2012 г.

N 291   "О  лицензировании   медицинской  деятельности   (за  исключением

указанной деятельности,  осуществляемой   медицинскими  организациями   и

другими организациями, входящими в  частную  систему  здравоохранения, на

территории инновационного центра  "Сколково")", постановлением   Кабинета

Министров   Чувашской  Республики от 14  октября 2015 г. N 365   "Вопросы

Министерства здравоохранения Чувашской Республики", вступившим в законную

силу  решением   суда   о  привлечении   лицензиата   к  административной

ответственности за неисполнение  в  установленный  срок  предписания   об

устранении грубого нарушения лицензионных требований от "___" ___________

20_____ г. N и приказом Министерства здравоохранения Чувашской Республики

_________________________________________________________________________

               (дата, номер, название приказа)

приостановить с "___" _____________________ 20___ г. действие лицензии на

осуществление   медицинской   деятельности  (за   исключением   указанной

деятельности,   осуществляемой   медицинскими   организациями  и  другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково") N ___ дата регистрации лицензии ______,

предоставленной _________________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/фамилия,  имя,  отчество  (последнее - при

наличии) индивидуального предпринимателя: _______________________________

адрес  места   нахождения   юридического   лица/адрес   места  жительства

индивидуального предпринимателя: ________________________________________

ИНН _____________________________ ОГРН _________________________________.

     Адрес(а)  места  осуществления   лицензируемого  вида  деятельности,

выполняемые работы, оказываемые   услуги   при  осуществлении медицинской

деятельности (в отношении которых вынесено  решение   суда  о привлечении

лицензиата    к  административной   ответственности  за   неисполнение  в

установленный    срок   предписания  об  устранении   грубого   нарушения

лицензионных требований): _______________________________________________

на срок исполнения вновь выданного предписания до "___" _________ 20__ г.

Министр                    (подпись)             (Фамилия, имя, отчество)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Примечание.

Данный документ оформляется на бланке

Министерства здравоохранения Чувашской Республики.