Приложение N 11. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 7 июня 2016 г. N 998

(приложение N 11)

(форма)

Министерство здравоохранения                                   Лицензиату

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

_____________ N _____________

На N __________ от __________

                                   Уведомление

     о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской

      деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

    медицинскими организациями и другими организациями, входящими в

   частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра

    "Сколково") в случае назначения административного наказания в виде

      административного приостановления деятельности лицензиата за

                   грубое нарушение лицензионных требований

     В соответствии  с частью  3  статьи  20 Федерального закона от 4 мая

2011 г. N 99-ФЗ   "О   лицензировании   отдельных   видов  деятельности",

постановлением Правительства  Российской   Федерации от 16 апреля 2012 г.

N 291 "О   лицензировании   медицинской   деятельности   (за  исключением

указанной   деятельности,  осуществляемой  медицинскими  организациями  и

другими организациями, входящими   в частную систему здравоохранения,  на

территории инновационного центра "Сколково")",  постановлением   Кабинета

Министров Чувашской   Республики   от 14 октября 2015 г. N 365   "Вопросы

Министерства здравоохранения Чувашской Республики", вступившим в законную

силу решением суда  о   назначении   административного наказания в   виде

административного приостановления деятельности лицензиата от "__" _______

20___ г. N ____________ и приказом Министерства здравоохранения Чувашской

Республики ______________________________________________________________

                         (дата, номер, название приказа)

приостановлено с "___" _______ 20__ г. действие лицензии на осуществление

медицинской   деятельности   (за  исключением   указанной   деятельности,

осуществляемой  медицинскими    организациями и   другими  организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково") N _________________ дата регистрации лицензии _______,

предоставленной _________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического  лица/фамилия,  имя, отчество  (последнее - при

наличии) индивидуального предпринимателя: _______________________________

адрес   места  нахождения   юридического   лица/адрес  места   жительства

индивидуального предпринимателя: ________________________________________

ИНН ____________________________ ОГРН __________________________________.

     Адрес(а) места   осуществления  лицензируемого  вида   деятельности,

выполняемые работы (оказываемые  услуги)  лицензиатом  при  осуществлении

медицинской деятельности (в отношении   которых вынесено решение  суда  о

назначении   административного   наказания    в   виде  административного

приостановления деятельности лицензиата за грубое  нарушение лицензионных

требований): ____________________________________________________________

на срок административного приостановления деятельности лицензиата _______

суток.

Министр                          (подпись)                       (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Примечание.

Данный документ оформляется на бланке

Министерства здравоохранения Чувашской Республики.