Приложение N 7. Заявление о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 7 июня 2016 г. N 998

(приложение N 7)

(форма)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                     Чувашской Республики

Исх. N _________

от "__" __________ 20___ г.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной

   деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

    организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на

              территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N ______________ лицензии от "___" ____________ 20___ г.,

представленной __________________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Выдан ___________________________        (орган, выдавший документ) Код подразделения _______________ Дата постановки _________________ Бланк: серия ____________________ N _______________________________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) ____
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _________________ Дата постановки ___________________ Бланк: серия _________ N __________ Адрес налоговой инспекции _________
9.	Контактный телефон
10.	Адрес электронной почты (при наличии)
11.	Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии*	<__> на бумажном носителе лично <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа

* Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

         (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

           руководителя постоянно действующего исполнительного органа

          юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать

          от имени юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -

                  при наличии) индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

уведомляет о намерении прекратить медицинскую деятельность с "___" ______

20___ г.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель

______________________ __________________________________________________

        (подпись)      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

М.П.                   "___" ________________ 20__ г.

(при наличии)