Приложение N 8. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по заявлению лицензиата

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 7 июня 2016 г. N 998

(приложение N 8)

(форма)

Министерство здравоохранения                                   Лицензиату

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

_____________ N _____________

На N __________ от __________

                                  Уведомление

           о прекращении действия лицензии на осуществление

        медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

     осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

       входящими в частную систему здравоохранения, на территории

          инновационного центра "Сколково") по заявлению лицензиата

В соответствии с пунктом 1 части 16  статьи  20  Федерального закона от 4

мая 2011 г. N 99-ФЗ "О  лицензировании  отдельных   видов  деятельности",

постановлением Правительства   Российской Федерации от 16  апреля 2012 г.

N 291  "О    лицензировании   медицинской  деятельности  (за  исключением

указанной   деятельности,   осуществляемой медицинскими  организациями  и

другими организациями, входящими в частную  систему  здравоохранения,  на

территории инновационного центра  "Сколково")",  постановлением  Кабинета

Министров   Чувашской  Республики от 14 октября  2015 г. N 365   "Вопросы

Министерства здравоохранения Чувашской Республики", приказом Министерства

здравоохранения Чувашской Республики от "___" _______ 20___ г. N ________

и на основании заявления лицензиата от "___" ___________________ 20___ г.

регистрационный N ____________ прекращено с "___" ______________ 20___ г.

действие   лицензии  на  осуществление   медицинской   деятельности   (за

исключением    указанной     деятельности,  осуществляемой   медицинскими

организациями и  другими  организациями,  входящими  в  частную   систему

здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") N ______

дата регистрации лицензии ______________________________, предоставленной

_________________________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического  лица/фамилия, имя,  отчество  (последнее - при

наличии) индивидуального предпринимателя: _______________________________

адрес   места  нахождения   юридического   лица/адрес   места  жительства

индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

ИНН ____________________________ ОГРН __________________________________.

Адрес(а) места прекращения осуществления медицинской деятельности:

________________________________________________________________________.

Министр                    (подпись)             (Фамилия, имя, отчество)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Примечание.

Данный документ оформляется на бланке

Министерства здравоохранения Чувашской Республики.