Приложение N 15. Заявление о выдаче дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 7 июня 2016 г. N 998

(приложение N 15)

(форма)

Регистрационный номер: ____________________________________ от __________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                     Чувашской Республики

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о выдаче дубликата/копии лицензии

   на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной

   деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

     организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на

                  территории инновационного центра "Сколково")

_________________________________________________________________________

   (Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

       (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства

                    индивидуального предпринимателя)

Государственный  регистрационный   номер записи о  создании  юридического

лица/Государственный   регистрационный  номер  записи  о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя: ____________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: ______________________________

просит   выдать  дубликат/заверенную   копию  лицензии  на  осуществление

                    (нужное подчеркнуть)

медицинской деятельности N ____________________ от _____________________,

выданной ________________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату  государственной  пошлины  за

предоставление дубликата лицензии: ______________________________________

Форма получения дубликата/копии лицензии  на  осуществление   медицинской

деятельности*:

(нужное подчеркнуть)

<__> на бумажном носителе лично

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа.

_____________________________

* Нужное указать.

К заявлению о выдаче дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель

______________________ __________________________________________________

     (подпись)         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

М.П.                  "___" _______________ 20__ г.

(при наличии)