Приложение N 10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности или о прекращении физическим лицом деятельности

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 7 июня 2016 г. N 998

(приложение N 10)

(форма)

Министерство здравоохранения                                   Лицензиату

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

_____________ N _____________

На N __________ от __________

                                 Уведомление

         о прекращении действия лицензии на осуществление

        медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

      осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

       входящими в частную систему здравоохранения, на территории

       инновационного центра "Сколково") в связи с получением сведений

      от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего

      государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных

      предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый

       государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом

     деятельности или о прекращении физическим лицом деятельности

               в качестве индивидуального предпринимателя

     В соответствии с пунктом 2 части 16 статьи 20 Федерального закона от

4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании  отдельных  видов  деятельности",

постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 16 апреля 2012 г.

N 291  "О   лицензировании   медицинской   деятельности  (за  исключением

указанной  деятельности, осуществляемой   медицинскими   организациями  и

другими организациями, входящими в  частную  систему  здравоохранения, на

территории инновационного центра "Сколково")",  постановлением   Кабинета

Министров   Чувашской  Республики  от 14 октября 2015 г. N 365   "Вопросы

Министерства здравоохранения Чувашской Республики", приказом Министерства

здравоохранения Чувашской Республики от "___" _________ 20__ г. N _______

прекращено с "___" ___________ 20__ г. действие лицензии на осуществление

медицинской   деятельности  (за   исключением   указанной   деятельности,

осуществляемой  медицинскими   организациями  и   другими  организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково") N _________ дата регистрации лицензии _______________,

предоставленной _________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического  лица/фамилия,  имя,  отчество (последнее - при

наличии) индивидуального предпринимателя: _______________________________

адрес   места   нахождения   юридического лица/адрес   места   жительства

индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

ИНН ________________________ ОГРН ______________________________________.

     Адрес(а) места прекращения осуществления медицинской деятельности:

________________________________________________________________________.

Министр                   (подпись)              (Фамилия, имя, отчество)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Примечание.

Данный документ оформляется на бланке

Министерства здравоохранения Чувашской Республики.