Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 7 июня 2016 г. N 998

(приложение N 2)

(форма)

Регистрационный номер: __________________________ от "__" _______ 20__ г.

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                     Чувашской Республики

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

  (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

   организациями и другими организациями, входящими в частную систему

     здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N _______________ лицензии от "___" ____________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с*:

<__> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<__> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<__> изменением наименования юридического лица

<__> изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя/ реквизитов документа, удостоверяющего его личность

<__> изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

<__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности

<__> прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии

<__> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность

<__> изменением наименования вида деятельности

<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии, в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике**
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Выдан __________________________        (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ______________________ Бланк: серия _______ N _________ Адрес __________________________	Выдан __________________________         (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ______________________ Бланк: серия ______ N __________ Адрес __________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________        (орган, выдавший документ) Код подразделения _______________ Дата постановки _________________ Бланк: серия ____________________ N _______________________________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) _________________________________	Выдан __________________________        (орган, выдавший документ) Код подразделения ______________ Дата постановки ________________ Бланк: серия ___________________ N ______________________________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) ________________________________
9.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии	N _____________________ Дата ___________________ Сумма _________________ Банк плательщика ______________________ Банк получателя ________________________ ИНН ___________________
10.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности	_________________________________      (орган, принявший решение) Реквизиты документа _____________
11.	Контактный телефон
12.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
13.	Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности*	<__> на бумажном носителе лично <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа
14.	<__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности*
14.1	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	_________________________________       (орган, принявший решение) Реквизиты документа _____________
14.2	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов выполняемых работ, оказываемых услуг	Адрес: ____________	Адрес: ______________
15.	<__> прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии*
15.1	Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса), по которому(ым) лицензиат прекращает осуществление лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг)	____________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды работ (услуг) ______________________ _______________________________________
15.2	Дата фактического прекращения осуществления деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
16.	<__> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность*
16.1	Выполняемые работы (оказываемые услуги), указанные в лицензии, которые лицензиат прекращает выполнять (оказывать) при осуществлении медицинской деятельности с указанием адреса(ов) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)	____________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды работ (услуг) ____________________ _______________________________________
16.2	Дата фактического прекращения выполнения работ (оказания услуг), указанных в лицензии	Дата фактического прекращения выполнения работ (оказания услуг), указанных в лицензии
17.	<__> изменением наименования вида деятельности*
17.1	Виды деятельности	(сведения, подлежащие изменению)	(новые сведения)
18.	<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии, в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения*
18.1	Сведения о выполняемых работах (оказываемых услугах), составляющих медицинскую деятельность	(сведения, подлежащие изменению)	(новые сведения)

II. В связи с*:

<__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности лицензиатом при намерении юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем осуществлять лицензируемый вид деятельности по новому адресу, не указанному в действующей лицензии

<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Выдан ___________________________________        (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) _________ Бланк: серия ___________ N ______________ Адрес: __________________________________ _________________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________________        (орган, выдавший документ) Код подразделения ________________ Дата постановки __________________ Бланк: серия __________ N ________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)_____ _______
9.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии	N _____________________ Дата ___________________ Сумма _________________ Банк плательщика ______________________ Банк получателя ________________________ ИНН ___________________
10.	Контактный телефон
11.	Адрес электронной почты (при наличии)
12.	Форма получения переоформленной лицензии*	<__> на бумажном носителе лично <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа
13.	<__> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности, при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии*
13.1	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Адрес: ________________________________ Виды работ (услуг): ___________________ _______________________________________
13.2	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)	Выдан ___________________________________        (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ______ N заключения _________________________
13.3	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Выдан ___________________________________         (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) _______ Субъект (субъекты) права: _____________ Вид права _____________________________ Объект права __________________________ Бланк: серия _________ N ______________
13.4	Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)	Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
14.	<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии*
14.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)	Адрес: ________________________________ Виды работ (услуг): ___________________ _______________________________________
14.2	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)	Выдан ___________________________________        (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________ N _________ N заключения _____________________
14.3	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Выдан ___________________________________         (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ______ Субъект (субъекты) права: ____________ Вид права ____________________________ Объект права _________________________ Бланк: серия _________ N _____________
14.4	Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)	Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

* Нужное указать.

** Сведения о правопреемнике указываются в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования или слияния.

в лице _________________________________________________________________,

         (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

          руководителя постоянно действующего исполнительного органа

         юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать

        от имени юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -

                    при наличии) индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________, просит

                           (документ, подтверждающий полномочия)

переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

К заявлению прилагаются:

реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) (приложение N 1) (при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность);

опись документов (приложение N 2).

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель

______________________ __________________________________________________

        (подпись)      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

М.П.                   "___" ________________ 20__ г.

(при наличии)