Приложение N 2. Сведения о профессиональной подготовке специалистов и о квалификации работников юридического лица или индивидуального предпринимателя в соответствии с заявленными видами работ и услуг

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

(форма N 2)

                                 Сведения

 о профессиональной подготовке специалистов и о квалификации работников

     юридического лица или индивидуального предпринимателя в соответствии

                    с заявленными видами работ и услуг

                             (списочный состав)

_________________________________________________________________________

    (полное наименование и адрес юридического лица или фамилия, имя,

        отчество (последнее - при наличии) и адрес места жительства

                       индивидуального предпринимателя)

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ______________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста (работника)	Сведения об образовании
		Диплом (N и регистрационный номер диплома, наименование образовательной организации, когда и кем выдан; специальность по диплому)	Сертификат специалиста (N и регистрационный номер сертификата специалиста, наименование образовательной организации, когда и кем выдан, специальность)	Получение дополнительного профессионального образования (наименования образовательной организации и даты прохождения обучения)
1	2	3	4	5

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель ___________ ______________________________

                                (подпись)      (фамилия, имя, отчество

                                              (последнее - при наличии))

М.П.                                       "___" ________________ 20__ г.

(при наличии)