Приложение N 16. Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 16 изменено с 24 января 2021 г. - Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 30 декабря 2020 г. N 2340

См. предыдущую редакцию

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 7 июня 2016 г. N 997

С изменениями и дополнениями от:

30 декабря 2020 г.

(приложение N 16)

(форма)

Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                     Чувашской Республики

Заявление
о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности*

_________________________________________________________________________

    (Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

        (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   (адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства

                     индивидуального предпринимателя)

     Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица/Государственный   регистрационный номер  записи  о   государственной

регистрации индивидуального предпринимателя: ____________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: ______________________________

просит предоставить выписку  из    реестра   лицензий   на  осуществление

фармацевтической деятельности N _________ от ___________________________,

предоставленной _________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                   (наименование лицензирующего органа)

Абзац утратил силу с 24 января 2021 г. - Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 30 декабря 2020 г. N 2340

Информация об изменениях:

См. предыдущую редакцию

     Форма    получения   выписки из реестра лицензий на    осуществление

фармацевтической деятельности *:

___ * на бумажном носителе лично

___ * на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

___ * в форме электронного документа

_____________________________

* Нужное указать.

Абзац утратил силу с 24 января 2021 г. - Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 30 декабря 2020 г. N 2340

Информация об изменениях:

См. предыдущую редакцию

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель

______________________ __________________________________________________

         (подпись)     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

М.П.                                       "___" ________________ 20__ г.

(при наличии)