Приложение N 8. Заявление о предоставлении выплаты на осуществление капитального ремонта

Приложение N 8
к Порядку предоставления выплат
на приобретение или строительство
жилых помещений, осуществление
капитального ремонта поврежденных
жилых помещений и передачи жилых
помещений гражданам, жилые помещения
которых утрачены и (или) повреждены
в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера
на территории Чувашской Республики

                                     Министру строительства,  архитектуры

                                       и жилищно-коммунального хозяйства

                                             Чувашской Республики

                                     ____________________________________

                                               (фамилия, инициалы)

                                     ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                     ___________________________________,

                                            при наличии) гражданина)

                                     проживающ__ по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ___________________________________,

                                     контактный телефон: ________________

                                     ____________________________________

заявление.

     Прошу предоставить мне, ____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

                         (последнее - при наличии)

________________________________________________________________________,

  (серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________,

           (страховой номер индивидуального лицевого счета)

выплату  на   осуществление капитального   ремонта поврежденного   жилого

помещения, расположенного по адресу: ____________________________________

________________________________________________________________________.

                  (адрес поврежденного жилого помещения)

     Общая площадь жилого помещения,  подлежащего  капитальному  ремонту,

составляет _____________ кв. метров.

     Выплату на осуществление капитального ремонта поврежденного   жилого

помещения прошу перечислить на расчетный счет ___________________________

________________________________________________________________________.

 (банковские реквизиты (N счета, наименование кредитной организации)

Обязуюсь (емся) произвести капитальный ремонт в течение четырех месяцев со дня перечисления Министерством строительства, архитектуры и жилищно-коммунального хозяйства Чувашской Республики выплаты на указанный расчетный счет.

С порядком и условиями получения и использования выплаты на осуществление капитального ремонта поврежденного жилого помещения ознакомлен (ы) и обязуюсь (емся) их выполнять.

К заявлению прилагаю следующие документы (наименование и номер документа, кем и когда выдан):

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений, а также подлинность документов подтверждаю(ем).

___________________      ____________      __________________________

       (дата)              (подпись)           (инициалы, фамилия)

Собственники с заявлением согласны:

1. ________________________________________________ _________________;

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)   (подпись)

2. ________________________________________________ _________________;

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)   (подпись)

3. ________________________________________________ _________________.

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)   (подпись)

Подпись лица, принявшего заявление с приложением документов:

___________________                  ________________________________

    (подпись)                                (инициалы, фамилия)

Дата ___ ____________ 20__ г.

Примечание. Согласие за несовершеннолетних лиц (собственников) подписывают их законные представители.

     Расписку получил(а) _________________

                            (подпись)

_________________________________________________________________________

                               (линия отрыва)

РАСПИСКА
в получении документов для предоставления выплаты на осуществление капитального ремонта поврежденного жилого помещения

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

Перечень документов:

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________.

Количество документов _________ единиц на __________ листах.

Документ принял:

_______________________________________ ________ ______________________

(должность лица, принявшего документы)  (подпись) (инициалы, фамилия)

Дата ___ _______________ 20___ г. Время_______________