Приложение N 9. Заявление о предоставлении жилого помещения в собственность бесплатно или по договору социального найма соответственно

Приложение N 9
к Порядку предоставления выплат
на приобретение или строительство
жилых помещений, осуществление
капитального ремонта поврежденных
жилых помещений и передачи жилых
помещений гражданам, жилые помещения
которых утрачены и (или) повреждены
в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера
на территории Чувашской Республики

                                Главе администрации _____________________

                                _________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                _________________________________________

                                            (фамилия, инициалы)

                                _________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                _______________________________________,

                                      при наличии) гражданина)

                                проживающ__ по адресу:

                                _________________________________________

                                ________________________________________,

                                контактный телефон: _____________________

                                _________________________________________

заявление.

     Прошу предоставить мне, ____________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

                         (последнее - при наличии)

________________________________________________________________________,

    (серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

/-\ жилое помещение в собственность бесплатно;

\-/

/-\ жилое помещение по договору социального найма

\-/

в связи   с утратой в результате   чрезвычайной ситуации   природного   и

техногенного    характера на    территории   Чувашской  Республики жилого

помещения общей площадью __________ кв. метров, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

             (адрес утраченного жилого помещения)

________________________________________________________________________.

При предоставлении жилого помещения прошу учесть членов моей семьи, зарегистрированных (проживавших) со мной в указанном жилом помещении в день введения режима чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории Чувашской Республики:

N пп	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения	Родственные отношения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Реквизиты свидетельства о браке (серия, номер, кем и когда выдано) (при наличии)	Страховой номер индивидуального лицевого счета

К заявлению прилагаю следующие документы (наименование и номер документа, кем и когда выдан):

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений, а также подлинность документов подтверждаем.

___________________     ____________      __________________________

        (дата)            (подпись)        (инициалы, фамилия)

Совершеннолетние члены семьи:

_________________________________________________ _________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)     (подпись)

_________________________________________________ _________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)     (подпись)

_________________________________________________ _________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)     (подпись)

Подпись лица, принявшего заявление с приложением документов:

___________________                      ________________________________

    (подпись)                                  (инициалы, фамилия)

Дата ___ ___________ 20____ г.

Расписку получил(а) _________________

                         (подпись)

_________________________________________________________________________

                                (линия отрыва)

РАСПИСКА
в получении документов для предоставления жилого помещения в собственность бесплатно или по договору социального найма

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

Перечень документов:

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________.

Количество документов _________ единиц на __________ листах.

Документ принял:

______________________________________ ________ _______________________

(должность лица, принявшего документы) (подпись) (инициалы, фамилия)

Дата ___ ________ 20___ г. Время _______________