Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе проектов социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из республиканского бюджета Чувашской Республики

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 2 октября 2018 г. - Постановление Кабинета Министров Чувашской Республики от 21 сентября 2018 г. N 372

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
из республиканского бюджета Чувашской
Республики социально ориентированным
некоммерческим организациям

С изменениями и дополнениями от:

26 апреля, 27 декабря 2017 г., 21 сентября 2018 г.

Заявка
на участие в конкурсном отборе проектов социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из республиканского бюджета Чувашской Республики

1.	Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
2.	Реквизиты организации: ИНН/КПП
	ОГРН
3.	Дата государственной регистрации организации
4.	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о государственной регистрации)
5.	Основные виды деятельности организации в соответствии с учредительными документами (не более 3)
6.	Учредители:
	физические лица (количество), в том числе граждане иностранных государств (при наличии)
	юридические лица (перечислить)
7.	Вышестоящая организация (при наличии)
	Юридический адрес
	Фактический адрес
8.	Телефон
	Факс
	E-mail
	Сайт организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
	Группы в социальных сетях (при наличии)
9.	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя организации
10.	Наименование должности руководителя организации
11.	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) главного бухгалтера организации
12.	Реквизиты кредитной организации:
	расчетный счет
	наименование кредитной организации
	корреспондентский счет
	БИК
	ИНН/КПП
	Юридический адрес кредитной организации
13.	Количество и наименование муниципальных образований Чувашской Республики, на территории которых были реализованы проекты организации
14.	Количество членов (участников) организации (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):
	физических лиц
	юридических лиц
15.	Численность штатных сотрудников
16.	Численность добровольцев (волонтеров)
17.	Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (краткое описание с количественными показателями: помещение, оборудование, периодические издания и т.д.)
18.	Основные реализованные за последние 3 года программы (проекты) с указанием наименования, суммы, источника финансирования, периода реализации, достигнутых результатов (2 страницы формата А4, шрифт Times New Roman, размер - 12 пт)
19.	Количество материалов о деятельности организации в средствах массовой информации (за исключением информации на собственном сайте организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет") за истекший год (указать ссылки на публикации в средствах массовой информации)
20.	Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году, тыс. рублей
	в том числе:
	гранты Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, тыс. рублей
	гранты, взносы, пожертвования российских некоммерческих организаций (исключая гранты Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества), тыс. рублей
	взносы, пожертвования российских коммерческих организаций, тыс. рублей
	взносы, пожертвования граждан Российской Федерации, тыс. рублей
	взносы, пожертвования иностранных организаций и иностранных граждан, тыс. рублей
	средства, предоставленные из федерального бюджета, тыс. рублей
	средства, предоставленные из республиканского бюджета Чувашской Республики, местных бюджетов, тыс. рублей
	доходы (выручка) от реализации товаров, работ, услуг, имущественных прав, тыс. рублей
	внереализационные доходы (дивиденды, проценты по депозитам и т.п.), тыс. рублей
	доход от целевого капитала, тыс. рублей
21.	Общая сумма расходов организации за предыдущий год, тыс. рублей
22.	Количество благополучателей за предыдущий календарный год (физические лица, юридические лица)

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе, подтверждаю.

С условиями конкурсного отбора и условиями предоставления субсидии из республиканского бюджета Чувашской Республики ознакомлен и согласен.

Руководитель организации ___________ ______________________

                          (подпись)   (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ___________ ______________________

                   (подпись)  (расшифровка подписи)

___ _____________ 20___ г.

М.П.