Приложение N 2. Заявление о внесении сведений (изменений) в Дислокацию размещения аттракционного оборудования на территории Санкт-Петербурга

Приложение N 2
к Административному регламенту
Государственной инспекции Санкт-Петербурга
по надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других видов техники
по предоставлению государственной услуги
по осуществлению формирования, ведения
Дислокации размещения аттракционного
оборудования на территории Санкт-Петербурга
и выдачи выписок из Дислокации размещения
аттракционного оборудования на территории
Санкт-Петербурга

Образец заявления о внесении сведений (изменений) в Дислокацию размещения аттракционного оборудования на территории Санкт-Петербурга
В Гостехнадзор Санкт-Петербурга
От (с указанием ОПФ юридического лица)_ Общества с ограниченной ответственностью
"Улыбка"
Место жительства/Местонахождение (в соответствии с учредительными документами и фактический адрес):
			190000, Санкт-Петербург, ул.Полярная, д.5
		190000, Санкт-Петербург, ул.Полярная, д.8 (фактический адрес)
ИНН, контактный телефон/факс					7826108226, тел.5555555/факс 5555555
Данные документа, удостоверяющего личность (для индивидуальных предпринимателей)

Заявление о внесении сведений (изменений) в Дислокацию размещения аттракционного оборудования на территории Санкт-Петербурга

Прошу внести в Дислокацию размещения аттракционного оборудования на территории Санкт-Петербурга

сведения/изменения.

Причина обращения или внесения изменений

(ненужное зачеркнуть)

(нужное отметить знаком "v"):

V

Установка аттракционного оборудования (дополнительного аттракционного оборудования)

Изменение места размещения ранее внесенного в Дислокацию аттракционного оборудования

Изменение срока размещения ранее внесенного в Дислокацию аттракционного оборудования

Исключение сведений о внесенном в Дислокацию аттракционном оборудовании

Изменение наименования, местонахождения юридического лица или его организационно-

правовой формы

Изменение персональных данных индивидуального предпринимателя

Выявление заявителем в представленных документах недостоверной или искаженной

информации, технических ошибок, а также выявление технических ошибок в сведениях, содержащихся в Дислокации

Аттракционное оборудование размещено (будет размещено) по адресу:

190000, Санкт-Петербург, Большая пл., д.9

на срок с

01.05.2012

по

10.05.2012

Приложение (нужное отметить знаком "v"):

V

Перечень аттракционного оборудования на ___ 2 ___л. в 1 экз.

V

Копия паспорта каждой единицы аттракционного оборудования на ___ 50 ___ л. в 1 экз.

V

Копии правоустанавлив