Приложение N 3. Форма акта проверки Государственной инспекцией Санкт-Петербурга по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к Административному регламенту Государственной
инспекции Санкт-Петербурга по надзору за техническим
состоянием самоходных машин и других видов техники по
исполнению государственной функции по осуществлению
надзора за техническим состоянием тракторов, самоходных
дорожно-строительных и иных машин и прицепов
к ним в процессе использования независимо от их
принадлежности по нормативам, обеспечивающим
безопасность для жизни, здоровья людей и
имущества, охрану окружающей среды (кроме машин
Вооруженных Сил и других войск Российской Федерации,
а также параметров машин, подконтрольных Федеральной
службе по экологическому, технологическому и
атомному надзору и Министерству энергетики
Российской Федерации)

Форма

акта проверки Государственной инспекцией Санкт-Петербурга по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Государственная инспекция Санкт-Петербурга по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники (Гостехнадзор Санкт-Петербурга)

(наименование органа государственного контроля (надзора)

"

"

20

г.

(место составления акта)

(дата составления акта)

(время составления акта)

Акт проверки

Государственной инспекцией Санкт-Петербурга по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники (Гостехнадзором Санкт-Петербурга) юридического лица, индивидуального предпринимателя

N

По адресу/адресам:

(место проведения проверки)

На основании:

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена

проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"

"

20

г. с

час.

мин. до

час.

мин. Продолжительность

"

"

20

г. с

час.

мин. до

час.

мин. Продолжительность

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

Государственной инспекцией Санкт-Петербурга по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники (Гостехнадзором Санкт-Петербурга)

(наименование органа государственного контроля (надзора))

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по про