Приложение N 2. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 2
к Административному регламенту
Государственной инспекции Санкт-Петербурга
по надзору за техническим состоянием самоходных
машин и других видов техники по исполнению
государственной функции по осуществлению надзора
в агропромышленном комплексе за соблюдением
правил эксплуатации машин и оборудования в части,
касающейся обеспечения безопасности для жизни,
здоровья людей и имущества, охраны окружающей
среды (кроме параметров машин, подконтрольных
Федеральной службе по экологическому, технологическому
и атомному надзору и Министерству энергетики
Российской Федерации), а также правил, регламентируемых
стандартами, другими нормативными документами

Форма заявления о согласовании Государственной инспекцией Санкт-Петербурга по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники с Прокуратурой Санкт-Петербурга проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

В Прокуратуру Санкт-Петербурга

(наименование органа прокуратуры)

от Государственной инспекции Санкт-Петербурга по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники, наб. канала Грибоедова, д. 88-90, Санкт-Петербург, 190068

(наименование органа государственного контроля (надзора), с указанием юридического адреса)

Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в

отношении

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

2. Основание проведения проверки:

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"

"

20

года.

4. Время начала проведения проверки:

"

"

20

года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения:

(копия распоряжения начальника Гостехнадзора Санкт-Петербурга о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

(наименование должностного лица)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется))

М.П.

Дата и время составления документа: