Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 11 апреля 2012 г. N 166-р

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по здравоохранению

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица/

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/ государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

Адрес

7

Идентификационный номер налогоплательщика

8

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

9

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

* Аптека готовых лекарственных форм

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптека производственная

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Аптечный пункт

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптечный киоск

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

10

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов:

11

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

N

Бланк: серия

N

12

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

13

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты:

14

Форма получения лицензии

* На бумажном носителе

* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* В форме электронного документа

(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"

"

20

г.

М.П.

(подпись)

_________

* Нужное указать