Приложение N 7. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации)

Приложение N 7
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 11 апреля 2012 г. N 168-р

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по здравоохранению

Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации)

Регистрационный N

лицензии от

"

"

20

г.,

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5

Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

Адрес

7

Идентификационный номер налогоплательщика

8

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

9

Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих лицензируемую деятельность

10

Дата фактического прекращения лицензируемой деятельности

11

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

12

Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа

* На бумажном носителе

* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* В форме электронного документа

* Нужное указать

(ФИО, должность руководителя юридического лица)

"

"

20

г.

М.П.

(подпись)

Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")