Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 11 апреля 2012 г. N 168-р

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по здравоохранению

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, в части:

___* деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

___* деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

___* деятельность по обороту психотропных веществ, внесенных в Список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

* Заявляемые работы:

Приобретение

Хранение

Реализация

Использование в медицинских целях

Использование в научных и учебных целях

Использование в экспертной деятельности

Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам)

Отпуск физическим лицам

Использование в ветеринарии

Перевозка

Уничтожение

Заявитель:

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5

Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

Адрес

7

Идентификационный номер налогоплательщика

8

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

9

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

* Помещение хранения наркотических средств и психотропных веществ ___ категории

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Помещение хранения наркотических средств и психотропных веществ ___ категории

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

10

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов:

11

Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых планируется осуществлять лицензируемый вид деятельности, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

Выдан

(орган, выдавший документ)

Серия

N

Дата выдачи

12

Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации

Выдан

(орган, выдавший документ)

Серия

N

Дата выдачи

13

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

14

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты:

14

Форма получения лицензии

* На бумажном носителе

* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* В форме электронного документа

* Нужное указать

(ФИО, должность руководителя юридического лица)

"

"

20

г.

М.П.

(подпись)