Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 11 апреля 2012 г. N 168-р

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по здравоохранению

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, в части:

___* деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

___* деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

___* деятельность по обороту психотропных веществ, внесенных в Список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

* Выполняемые работы:

Приобретение

Хранение

Реализация

Использование в медицинских целях

Использование в научных и учебных целях

Использование в экспертной деятельности

Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам)

Отпуск физическим лицам

Использование в ветеринарии

Перевозка

Уничтожение

Регистрационный N

лицензии от "

"

20

г.,

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* реорганизацией юридического лица в форме слияния

* изменения наименования юридического лица

* изменения адреса места нахождения юридического лица

* изменения адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

N пп

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/ лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5

Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк: серия

Бланк: серия

N

N

Адрес

Адрес

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

Адрес

8

Идентификационный номер налогоплательщика

9

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк: серия

Бланк: серия

N

N

Адрес

Адрес

10

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

(орган, принявший решение)

Реквизиты документа

11

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

* Помещение хранения наркотических средств и психотропных веществ

(адрес места осуществления вида деятельности)

* Помещение хранения наркотических средств и психотропных веществ

(адрес места осуществления вида деятельности)

12

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

13

Форма получения переоформленной лицензии

* На бумажном носителе

* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* В форме электронного документа

II. В связи с:

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, наименование которого изменено

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5

Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица

6

Идентификационный номер налогоплательщика

7

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

8

Форма получения лицензии

* На бумажном носителе

* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* В форме электронного документа

9

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

9.1

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

* Помещение хранения наркотических средств и психотропных веществ ___ категории

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Приобретение

* Хранение

* Использование в медицинских целях

* Использование в научных и учебных целях

* Использование в экспертной деятельности

* Использование в ветеринарии

* Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам)

* Отпуск физическим лицам

* Реализация

* Перевозка

* Уничтожение

9.2

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов:

9.3

Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений по адресу, не указанному в лицензии, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

Выдан

(орган, выдавший документ)

Серия

N

Дата выдачи

9.4

Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у вновь принятых на работу сотрудников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам по новому адресу, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации

Выдан

(орган, выдавший документ)

Серия

N

Дата выдачи

9.5

Сведения о наличии высшего или среднего медицинского и фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для вновь принятых на работу сотрудников, намеренных осуществлять лицензируемый вид деятельности по новому адресу

Реквизиты документов:

9.6

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении лицензируемого вида деятельности

Реквизиты документов:

9.7

Сведения о наличии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у вновь принятых на работу сотрудников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом по новому адресу

Реквизиты документов:

10

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

10.1

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности. Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)

* Помещение хранения наркотических средств и психотропных веществ ___ категории

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Приобретение

* Хранение

* Использование в медицинских целях

* Использование в научных и учебных целях

* Использование в экспертной деятельности

* Использование в ветеринарии

* Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам)

* Отпуск физическим лицам

* Реализация

* Перевозка

* Уничтожение

10.2

Сведения о наличии высшего или среднего медицинского и фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (кроме перевозки)

Реквизиты документов о высшем или среднем медицинском и фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:

10.3

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (кроме перевозки)

Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования:

11

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

11.1

Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность.

* Помещение хранения наркотических средств и психотропных веществ ___ категории

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности

* Приобретение

* Хранение

* Использование в медицинских целях

* Использование в научных и учебных целях

* Использование в экспертной деятельности

* Использование в ветеринарии

* Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам)

* Отпуск физическим лицам

* Реализация

* Перевозка

* Уничтожение

11.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

12

* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

12.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности.

* Помещение хранения наркотических средств и психотропных веществ ___ категории

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности

* Приобретение

* Хранение

* Использование в медицинских целях

* Использование в научных и учебных целях

* Использование в экспертной деятельности

* Использование в ветеринарии

* Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам)

* Отпуск физическим лицам

* Реализация

* Перевозка

* Уничтожение

12.2

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг

13

* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, наименование которого изменено

Сведения о лицензиате

Новые сведения о лицензиате

13.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности.

* Помещение хранения наркотических средств и психотропных веществ

(адрес места осуществления вида деятельности)

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

* Приобретение

* Хранение

* Использование в медицинских целях

* Использование в научных и учебных целях

* Использование в экспертной деятельности

* Использование в ветеринарии

* Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам)

* Отпуск физическим лицам

* Реализация

* Перевозка

* Уничтожение

* Нужное указать

(ФИО, должность руководителя юридического лица)

"

"

20

г.

М.П.

(подпись)