Приложение N 4. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге

Приложение N 4
к Административному регламенту
администраций районов Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по предоставлению мер социальной поддержки
в виде ежемесячной компенсационной выплаты,
на детей из многодетных семей, получающих
пенсию по случаю потери кормильца

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от

Ф.

и зарегистрировано

И.

под N

О.

адрес места жительства (пребывания):

Специалист

индекс

тип документа удостоверяющего личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

страховой полис индивидуального лицевого

счета (СНИЛС)

ИНН

Заявление о предоставлении мер социальной поддержки семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге

Прошу назначить в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 26.09.2007 N 466-92 "О мерах социальной поддержки многодетных, в Санкт-Петербурге" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 13.05.2008 N 524 "О реализации Закона Санкт-Петербурга "О мерах социальной поддержки многодетных семей, в Санкт-Петербурге":

ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию:

ежемесячную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, получающих пенсию по случаю потери кормильца:

(нужное отметить)

(Ф.И.О. заявителя, ребенка, число, месяц, год рождения, место рождения, адрес регистрации по месту жительства)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением:

1.

2.

3.

4.

Представленные документы после копирования возвращены.

Сообщаю, что:

1.

Ежемесячную компенсационную выплату на ребенка, в соответствии с Законом Санкт-Петербурга "О мерах социальной поддержки многодетных семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге"

(указать: получал (не получал) - Ф.И.О. получателя и адрес места жительства)

2.

Родители (родитель) родительских прав

(указать: лишены или не лишены (ограничены или не ограничены), если лишены (ограничены) - указать, в отношения кого - Ф.И.О. ребенка)

3.

Ребенок (дети) на полном государственном обеспечении

(указать: находятся или не находятся)

В браке:

(указать: состою; не состою; вдова; одинокая мать)

О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячных пособий на ребенка или изменение их размеров, обязуюсь письменно сообщить в администрацию ____________ района Санкт-Петербурга либо в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" (далее - МФЦ) в течение месяца с даты наступления соответствующих обстоятельств. Мне разъяснено, что для возобновления выплаты ежемесячного пособия на ребенка необходимо обратиться в администрацию района Санкт-Петербурга по месту жительства (пребывания) либо в МФЦ со всеми необходимыми документами в течение шести месяцев с месяца, следующего за приостановлением выплаты, т.е. в

.

(указать месяц, год)

Состав семьи

Фамилия, имя, отчество

Год, число и месяц рождения члена семьи

Степень родства

Я ознакомлен(а) с тем, что:

Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. Ежемесячную компенсационную выплату на ребенка (детей) из многодетных семей прошу переводить

(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета)

Дата

"

"

20

г. Подпись заявителя

/

/

расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы

(дата)

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи