Приложение N 4. Заявление о постановке на учет в целях предоставления транспортного средства (пассажирского микроавтобуса)

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по предоставлению мер социальной поддержки
в виде бесплатного предоставления многодетным
семьям в Санкт-Петербурге транспортного
средства (пассажирского микроавтобуса)

Получено

В администрацию

"

"

20

г.

района Санкт-Петербурга

час.

мин.

от

зарегистрировано под N __

Ф.

Специалист

И.

О.

(расшифровка подписи)

адрес места жительства (пребывания):

индекс

тип документа удостоверяющего личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

страховой полис индивидуального лицевого

счета (СНИЛС)

ИНН

Заявление о постановке на учет в целях предоставления транспортного средства (пассажирского микроавтобуса)

Прошу поставить мою семью на учет в целях предоставления транспортного средства (пассажирского микроавтобуса) в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 26.09.2007 N 466-92 "О мерах социальной поддержки многодетным в Санкт-Петербурге":

Перечень документов, прилагаемых к заявлению: 1 .Копия документа, удостоверяющего личность заявителя. 2. Копии свидетельств о рождении несовершеннолетних детей. 3. Документы, подтверждающие место жительства или место пребывания обоих родителей (единственного родителя) в Санкт-Петербурге. 4. Копия решения суда об усыновлении ребенка (детей) или копия муниципального правового акта об установлении над ребенком (детьми) опеки или попечительства либо копия договора о приемной семье. 5. В случае, если оба родителя (единственный родитель) имеют место пребывания в Санкт-Петербурге, дополнительно представляются документы уполномоченного органа государственной власти субъекта Российской Федерации (органа местного самоуправления в субъекте Российской Федерации) о неполучении аналогичной меры социальной поддержки по месту жительства. В случае представления документов представителем многодетной семьи дополнительно представляются: 1. Копия документа, удостоверяющего личность представителя. 2. Копия документа, подтверждающего полномочия представителя, оформленная в установленном законодательством порядке. Правильность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден (а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов. С Порядком предоставления многодетным семьям в Санкт-Петербурге транспортного средства (пассажирского микроавтобуса), утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 13.05.2009 N 560, ознакомлен (а).

"

"

20

г.

Подпись заявителя

(расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.

Принял

"

"

20

г. N

Подпись специалиста