Приложение N 5. Акт о воспрепятствовании осуществления должностным лицом органа, осуществляющего государственный надзор (контроль), служебных обязанностей

Приложение N 5

Акт о воспрепятствовании осуществления должностным лицом органа, осуществляющего государственный надзор (контроль), служебных обязанностей

"

"

20

г.

г.

(дата составления)

(место, время составления)

(должность, фамилия, инициалы лица, составившего акт)

при проведении выездной проверки:

(полное наименование юридического лица)

"

"

20

г. в соответствии с

(реквизиты распоряжения

Архивного комитета о проведении проверки)

,

предусматривающим

(мероприятия по выполнению проверяемым юридическим лицом,

руководителем, иным уполномоченным должностным лицом или

уполномоченным представителем проверяемого юридического лица обязательных требований)

работник Архивного комитета, уполномоченный на проведение проверки, не

смог выполнить задание, так как

(не обеспечено присутствие руководителя, иного уполномоченного

должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица,

ответственных за организацию и проведение мероприятий по выполнению

обязательных требований, руководитель, иное уполномоченное должностное

лицо или уполномоченный представитель юридического лица необоснованно

препятствуют проведению проверки, уклоняются от проведения проверки или

представления необходимых для работы проверяющего сведений

(информации), материалов и документов, отказано в доступе в здание и(или)

иное служебное помещение проверяемой организации)

что привело к невозможности проведения проверки в целом (или по отдельным

проверяемым вопросам)

(указать соответствующие вопросы)

Акт составлен на ____________ листах в 2 экземплярах в присутствии

Подпись лица, составившего акт:

(Ф.И.О.)

(подпись)

С актом ознакомлен, экземпляр акта получен.

(Ф.И.О. руководителя, уполномоченного лица)

(подпись, дата)

Пометка об отказе в ознакомлении с актом проверки:

(подпись проверяющего)