Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 20 июня 2013 г. N 181-р "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки семьям, имеющим детей
Приложение N 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки семьям, имеющим детей
Информация об изменениях:
Приложение 1 изменено с 22 января 2018 г. - Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 22 января 2018 г. N 23-р
Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 20 июня 2013 г. N 181-р
(с изменениями от 7 августа 2013 г., 30 марта 2016 г.,
5 июня 2017 г., 22 января 2018 г.)
|
Заявление принято: |
|
В администрацию |
|
||||||||||||||||||||||||
|
_________________ |
|
района Санкт-Петербурга |
|||||||||||||||||||||||||
|
(дата) |
|
от |
|
||||||||||||||||||||||||
|
и зарегистрировано |
|
Ф. |
|
||||||||||||||||||||||||
|
под N____________ |
|
И. |
|
||||||||||||||||||||||||
|
Специалист_______ |
|
О. |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
адрес места жительства (пребывания): |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
индекс |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
тип документа удостоверяющего личность |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
серия и номер документа:_______N_________ |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
кем выдан |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
дата выдачи |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
дата рождения заявителя |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
адрес фактического места проживания______ |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Номер телефона |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
адрес электронной почты заявителя (при наличии) |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
Заявление | |||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
Прошу назначить в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Социальный кодекс) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации главы 5 "Социальная поддержка семей, имеющих детей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление): | |||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до полутора лет на |
||||||||||||||||||||||||||
|
приобретение товаров детского ассортимента и продуктов детского литания; | |||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от полутора лет до 7 лет на |
||||||||||||||||||||||||||
|
приобретение товаров детского ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет либо до |
||||||||||||||||||||||||||
|
окончания образовательной организации, реализующей образовательные программы начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, но не старше 18 лет; | |||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, |
||||||||||||||||||||||||||
|
где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет на |
||||||||||||||||||||||||||
|
приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из |
||||||||||||||||||||||||||
|
семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет на |
||||||||||||||||||||||||||
|
приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями на |
||||||||||||||||||||||||||
|
приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, |
||||||||||||||||||||||||||
|
обучающихся в образовательных организациях, реализующих образовательные программы начального общего, основного общего, среднего общего образования и среднего профессионального образования по программам подготовки квалифицированных рабочих (служащих), но не старше 18 лет; | |||||||||||||||||||||||||||
|
|
единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка |
||||||||||||||||||||||||||
|
(усыновлении в возрасте до шести месяцев) для приобретения предметов детского ассортимента и продуктов детского питания; | |||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием |
||||||||||||||||||||||||||
|
целиакия; | |||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с |
||||||||||||||||||||||||||
|
ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца; | |||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячную социальную выплату студенческим семьям; |
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и |
||||||||||||||||||||||||||
|
воспитавшим пять и более детей, и получающим пенсию; | |||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении) третьего |
||||||||||||||||||||||||||
|
или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении) до достижения ребенком возраста 3 лет; | |||||||||||||||||||||||||||
|
|
единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в возрасте от |
||||||||||||||||||||||||||
|
20 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1 января 2018 года | |||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
(нужное отметить) | |||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения, место рождения, адрес регистрации по месту жительства) | |||||||||||||||||||||||||||
|
При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением: | |||||||||||||||||||||||||||
|
1. |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
2. |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
3. |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
4. |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
5. |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
6. |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Представленные документы после копирования возвращены. Сообщаю, что: | |||||||||||||||||||||||||||
|
1. Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II группы, ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями (далее - ежемесячные пособия), ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей, и получающим пенсию, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении) до достижения ребенком возраста 3 лет, единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в возрасте от 20 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1 января 2018 года в соответствии с Социальным кодексом | |||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
(указать: получал (не получал) - Ф.И.О. получателя и адрес места жительства) | |||||||||||||||||||||||||||
|
2. Родители (родитель) родительских прав |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
(указать: лишены или не лишены (ограничены или не ограничены)" если лишены (ограничены) - указать, в отношении кого - Ф.И.О. ребенка) | |||||||||||||||||||||||||||
|
3. Ребенок (дети) на полном государственном обеспечении |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
(указать: находятся или не находятся) | |||||||||||||||||||||||||||
|
В браке |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
(указать: состою; не состою; вдова; одинокая мать) | |||||||||||||||||||||||||||
|
С порядком определения величины среднедушевого дохода семьи, дающего право на предоставление мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, в Санкт-Петербурге, ознакомлен(а). О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячных пособий, компенсационных выплат, ежемесячных социальных выплат, ежемесячной денежной выплаты семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении), единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в возрасте от 20 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1 января 2018 года или изменение их размеров, обязуюсь письменно сообщить в администрацию____________________района Санкт-Петербурга либо в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" (далее - МФЦ) по месту жительства (пребывания) в течение десяти рабочих дней с даты наступления соответствующих обстоятельств. | |||||||||||||||||||||||||||
|
Мне разъяснено, что для возобновления выплаты мер социальной поддержки семьям, имеющим детей необходимо обратиться в администрацию_______________ района Санкт-Петербурга в соответствии с Постановлением либо в МФЦ со всеми необходимыми документами в течение шести месяцев с месяца, следующего за приостановлением выплаты, т.е. в________________ (указать месяц, год) | |||||||||||||||||||||||||||
|
Состав семьи: | |||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
Фамилия, имя, отчество |
Год, число и месяц рождения члена семьи |
Степень родства |
Адрес места жительства членов семьи (данные органов регистрационного учета) |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
по месту жительства |
по месту пребывания |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
Я ознакомлен(а) с тем, что: пластиковая карта выдается в МФЦ _______________________________ района Санкт-Петербурга по истечении 1 месяца после оформления документов на получение ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от полутора лет до 7 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы (до 7 лет), ежемесячного пособия на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (до 7 лет), ежемесячного пособия на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (до 7 лет), единовременной компенсационной выплаты при рождении ребенка. Я могу получить пластиковую карту в МФЦ_________________________ района Санкт-Петербурга в течение 2 календарных месяцев. Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями, ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II группы, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей, и получающим пенсию, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении), единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в возрасте от 20 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1 января 2018 года прошу | |||||||||||||||||||||||||||
|
перечислять |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
(нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||
|
(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета) | |||||||||||||||||||||||||||
|
Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. Заявляю, что за период с "___" ______ 20___ года по "__"________20__года доход моей семьи, состоящей из: | |||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
Фамилия, имя, отчество |
Год, число и месяц рождения члена семьи |
Степень родства |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
Составил: | |||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
N |
Сведения о получаемых доходах (заработная плата; пенсия; пособие по безработице; ежемесячное пособие по уходу за ребенком, ежемесячные компенсационные выплаты женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, стипендия и другие доходы) |
Сумма дохода (руб. коп.) |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
Итого: |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
Прошу исключить из общей суммы доходов моей семьи, выплаченные алименты в сумме_______руб.__________коп., удерживаемые____________________________ | |||||||||||||||||||||||||||
|
|
(основание для удержания алиментов) |
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
(ФИО лица, в пользу которого производятся удержания) | |||||||||||||||||||||||||||
|
Среднедушевой доход семьи составил________________руб._______________коп. | |||||||||||||||||||||||||||
|
|
(заполняется специалистом) |
||||||||||||||||||||||||||
|
4. Прошу направить запрос о неполучении мной аналогичных выплат по месту моей постоянной регистрации(*): | |||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
(индекс и адрес постоянной регистрации) | |||||||||||||||||||||||||||
|
на детей: | |||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения) | |||||||||||||||||||||||||||
|
Наименование организации в субъекте Российской Федерации, предоставляющей государственные (муниципальные) услуги | |||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
Я, |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
(фамилия, ими, отчество заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||
|
уведомлен(а) о возможном продлении сроков рассмотрения моего обращения в связи с направлением межведомственного запроса. Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. | |||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
(подпись, дата) |
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
Дата "__"________ 20_____г. Подпись заявителя |
_______/_____________/ |
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
расшифровка подписи) |
|||||||||||||||||||||||||
|
линия отреза | |||||||||||||||||||||||||||
|
Расписка-уведомление | |||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление и документы |
|
приняты |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
(фамилия, имя, отчество) |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
"___"_____ 20___ ____________ |
_______ _______________ |
|||||||||||||||||||||||||
|
(должность лица, принявшего документы) |
(дата) зарегистрировано под N |
подпись расшифровка подписи |
|||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
Примечание. | |||||||||||||||||||||||||||
|
В аббревиатуре Ф.И.О. отчество указывается при его наличии. | |||||||||||||||||||||||||||
* для граждан, имеющих в Санкт-Петербурге регистрацию по месту пребывания