Приложение N 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки семьям, имеющим детей

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 22 января 2018 г. - Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 22 января 2018 г. N 23-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 20 июня 2013 г. N 181-р
(с изменениями от 7 августа 2013 г., 30 марта 2016 г.,
5 июня 2017 г., 22 января 2018 г.)

Заявление принято:

В администрацию

_________________

района Санкт-Петербурга

(дата)

от

и зарегистрировано

Ф.

под N____________

И.

Специалист_______

О.

адрес места жительства (пребывания):

индекс

тип документа удостоверяющего личность

серия и номер документа:_______N_________

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания______

Номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

Заявление о предоставлении мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, в Санкт-Петербурге

Прошу назначить в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Социальный кодекс) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации главы 5 "Социальная поддержка семей, имеющих детей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление):

ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до полутора лет на

приобретение товаров детского ассортимента и продуктов детского литания;

ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от полутора лет до 7 лет на

приобретение товаров детского ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;

ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет либо до

окончания образовательной организации, реализующей образовательные программы начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, но не старше 18 лет;

ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи,

где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;

ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет на

приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;

ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из

семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;

ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет на

приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;

ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями на

приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;

ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей,

обучающихся в образовательных организациях, реализующих образовательные программы начального общего, основного общего, среднего общего образования и среднего профессионального образования по программам подготовки квалифицированных рабочих (служащих), но не старше 18 лет;

единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка

(усыновлении в возрасте до шести месяцев) для приобретения предметов детского ассортимента и продуктов детского питания;

ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием

целиакия;

ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с

ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца;

ежемесячную социальную выплату студенческим семьям;

ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и

воспитавшим пять и более детей, и получающим пенсию;

ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении) третьего

или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении) до достижения ребенком возраста 3 лет;

единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в возрасте от

20 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1 января 2018 года

(нужное отметить)

(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения, место рождения, адрес регистрации по месту жительства)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Представленные документы после копирования возвращены. Сообщаю, что:

1. Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II группы, ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями (далее - ежемесячные пособия), ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей, и получающим пенсию, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении) до достижения ребенком возраста 3 лет, единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в возрасте от 20 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1 января 2018 года в соответствии с Социальным кодексом

(указать: получал (не получал) - Ф.И.О. получателя и адрес места жительства)

2. Родители (родитель) родительских прав

(указать: лишены или не лишены (ограничены или не ограничены)" если лишены (ограничены) - указать, в отношении кого - Ф.И.О. ребенка)

3. Ребенок (дети) на полном государственном обеспечении

(указать: находятся или не находятся)

В браке

(указать: состою; не состою; вдова; одинокая мать)

С порядком определения величины среднедушевого дохода семьи, дающего право на предоставление мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, в Санкт-Петербурге, ознакомлен(а). О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячных пособий, компенсационных выплат, ежемесячных социальных выплат, ежемесячной денежной выплаты семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении), единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в возрасте от 20 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1 января 2018 года или изменение их размеров, обязуюсь письменно сообщить в администрацию____________________района Санкт-Петербурга либо в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" (далее - МФЦ) по месту жительства (пребывания) в течение десяти рабочих дней с даты наступления соответствующих обстоятельств.

Мне разъяснено, что для возобновления выплаты мер социальной поддержки семьям, имеющим детей необходимо обратиться в администрацию_______________ района Санкт-Петербурга в соответствии с Постановлением либо в МФЦ со всеми необходимыми документами в течение шести месяцев с месяца, следующего за приостановлением выплаты, т.е. в________________ (указать месяц, год)

Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество

Год, число и месяц рождения члена семьи

Степень родства

Адрес места жительства членов семьи (данные органов регистрационного учета)

по месту жительства

по месту пребывания

Я ознакомлен(а) с тем, что: пластиковая карта выдается в МФЦ _______________________________ района Санкт-Петербурга по истечении 1 месяца после оформления документов на получение ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от полутора лет до 7 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы (до 7 лет), ежемесячного пособия на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (до 7 лет), ежемесячного пособия на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (до 7 лет), единовременной компенсационной выплаты при рож