Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Положению...

(Форма)

Губернатору Ленинградской области

от

,

(фамилия, имя, отчество законного представителя)

родившегося, родившейся

.

(число, месяц, год)

Домашний адрес:

.

(индекс, адрес)

Телефон

Заявление

Прошу назначить ежемесячное пособие в соответствии с областными законами от 2 апреля 2003 года N 25-оз "О Материальном обеспечении семьи умершего члена Правительства Ленинградской области или Депутата Законодательного собрания Ленинградской области", от 16 декабря 2005 года N 117-оз "О государственных должностях Ленинградской области" несовершеннолетнему (несовершеннолетней) или недееспособному (недееспособной) (нужное подчеркнуть)

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающему (проживающей)

(почтовый адрес места жительства, места пребывания,

,

фактического проживания, телефон)

в связи с тем, что он(она) является

умершего

(указать кем)

,

(фамилия, имя, отчество)

который на день смерти являлся лицом, прекратившим исполнение полномочий Губернатора Ленинградской области; лицом, прекратившим исполнение полномочий Председателя Законодательного собрания Ленинградской области в период с

по

; членом Правительства

Ленинградской области; депутатом Законодательного собрания Ленинградской области (нужнее подчеркнуть).

Являюсь законным представителем несовершеннолетнего (несовершеннолетней) или недееспособного (недееспособной) (нужное подчеркнуть).

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Срок действия

Кем выдан

(указываются банковские реквизиты законного представителя, в случае если законным представителем является юридическое лицо)

(оборотная сторона)

В случае утраты права на назначаемое ежемесячное пособие обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом органу, выплачивающему ежемесячное пособие.

В случае переплаты назначенного ежемесячного пособия обязуюсь внести излишне выплаченную сумму на счет комитета по социальной защите населения Ленинградской области.

К заявлению прилагаю документы, необходимые для назначения ежемесячного пособия.

Достоверность сведений, содержащихся в документах, представляемых для назначения ежемесячного пособия, подтверждаю.

"

"

20

года

(подпись законного представителя)