Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к Положению...
(Форма)
|
Губернатору Ленинградской области |
|||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||
|
от |
|
, |
|||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество заявителя) |
|||||||||||||||||
|
дата рождения |
|
. |
|||||||||||||||
|
|
(число, месяц, год) |
||||||||||||||||
|
Домашний адрес: |
|
||||||||||||||||
|
|
. |
||||||||||||||||
|
(индекс, адрес) |
|||||||||||||||||
|
Телефон |
|
||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||
Заявление | ||||||||||||||||||
Прошу назначить мне ежемесячное пособие в соответствии с областным законом от 2 апреля 2003 года N 25-оз "О материальном обеспечении семьи умершего члена Правительства Ленинградской области или депутата Законодательного собрания Ленинградской области", областным законом от 16 декабря 2005 года N 117-оз "О государственных должностях Ленинградской области" (нужное подчеркнуть) в связи с | ||||||||||||||||||
тем, что я являюсь |
|
|||||||||||||||||
(указать кем) | ||||||||||||||||||
умершего |
|
, |
||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||
который на день смерти являлся лицом, прекратившим исполнение полномочий Губернатора Ленинградской области; лицом, прекратившим исполнение полномочий | ||||||||||||||||||
Председателя Законодательного собрания Ленинградской области в период с |
|
|||||||||||||||||
по |
|
; членом Правительства Ленинградской области; депутатом |
||||||||||||||||
Законодательного собрания Ленинградской области (нужное подчеркнуть). | ||||||||||||||||||
В случае утраты мною права на назначаемое ежемесячное пособие (вступление в новый брак, обнаружение обстоятельств или документов, опровергающих достоверность сведений, представленных в подтверждение права на пособие, истечение срока признания инвалидом, достижение возраста 18 лет, поступление на работу или возобновление иной трудовой деятельности) обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом органу, выплачивающему ежемесячное пособие. | ||||||||||||||||||
В случае переплаты назначенного мне ежемесячного пособия обязуюсь внести излишне выплаченную сумму на счет комитета по социальной защите населения Ленинградской области. К заявлению прилагаю документы, необходимые для назначения ежемесячного пособия. Достоверность сведений, содержащихся в документах, представляемых для назначения ежемесячного пособия, подтверждаю. | ||||||||||||||||||
Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных". | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
года |
|
|
||||||||||
|
|
(подпись заявителя) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.