Приложение 4. Форма заявки на участие в конкурсном отборе некоммерческих организаций, принимающих участие в развитии гражданского общества в Ленинградской области

Приложение 4
к приказу
комитета по печати и связям
с общественностью Ленинградской области
от 26 апреля 2013 г. N 10

Форма заявки на участие в конкурсном отборе некоммерческих организаций, принимающих участие в развитии гражданского общества в Ленинградской области

1. Титульный лист

1.1 Категория гранта

Указать категорию гранта

1.2. Название организации-заявителя с указанием юридического статуса

1.3. Название проекта

1.4 Информация об организациях-соисполнителях проекта

Указать названия организаций - соисполнителей проекта, с указанием их юридического статуса

1.5. Информация о соответствии проекта направлению (-ям), изложенным в п. 1.2. Порядка проведения Конкурсного отбора

1.6. Контактная информация организации-заявителя

Почтовый (с индексом) адрес организации

Номера телефона, факса (с кодом населённого пункта), адрес электронной почты

1.7. Руководитель организации

ФИО, должность руководителя организации

Городской (с кодом населённого пункта), мобильный (если есть) телефоны, эл. почта

1.8. Руководитель проекта

ФИО, должность руководителя проекта

Городской (с кодом населённого пункта), мобильный (если есть) телефоны. эл. почта

1.9. Бухгалтер проекта

ФИО, должность бухгалтера проекта

Городской (с кодом населённого пункта), мобильный (если есть) телефоны, эл. почта

1.10. География проекта

Перечислить все территории, на которые распространяется проект

1.11. Срок выполнения проекта

Продолжительность проекта, начало и окончание (мес., год)

начало реализации проекта (мес., год)

окончание реализации проекта (мес., год)

1.12. Запрашиваемая сумма, полная

стоимость проекта, имеющаяся сумма

Запрашиваемая сумма (в рублях)

Имеющаяся сумма (в рублях)

Полная стоимость проекта (в рублях)

1.13. Дата заполнения заявки

1.14. Настоящим подтверждаю отсутствие сведений нецелевого использования организацией ранее предоставленных средств из бюджетов всех уровней и внебюджетных источников, а также отсутствие задолженностей по отчетам перед заказчиками по предыдущим обязательствам.

1.15. Настоящим подтверждаю, что организация-заявитель в случае признании ее победителем конкурсного отбора обязуется ссылаться в информационных материалах, публикуемых в рамах финансируемого проекта, на финансовую поддержку комитета по печати и связям с общественностью Ленинградской области.

Должность руководителя организации

М.П.

подпись

Ф.И.О

2. Информация об организации*

*при оформлении заявки на получение субсидии категории "Большой грант" информация согласно п. 2.1-2.17 предоставляется на всех соисполнителей проекта

2.1. Полное наименование организации-заявителя (согласно свидетельству о регистрации)

2.2. Сокращённое наименование организации в соответствии с Уставом

2.3. Дата создания организации

Число

Месяц

Год

2.4. Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)

2.5. Учредители: физические лица (указать количество), юридические лица (перечислить)

Физические лица (указать количество)

Юридические лица (перечислить)

2.6. Вышестоящая организация (если имеется)

2.7. Наличие структурных подразделений (если имеются, указать их общее количество, месторасположение каждого)

Общее количество структурных подразделений, если имеются

Название и месторасположение структурных подразделений, если имеются

2.8. Учредителем/ соучредителем каких структур является организация-заявитель (если имеются, перечислить с указанием их организационно-правовой формы)

Общее количество структур, в которых организация является учредителем/соучредителем, если таковые есть

Название структур с указанием организационно-правовой формы, если имеются

2.9. Юридический адрес (с почтовым индексом) организации

2.10. Фактический адрес (с почтовым индексом) организации

2.11. Почтовый адрес (с индексом) организации

2.12. Телефоны (с кодом населённого пункта), факс, электронная почта, веб-сайт организации (если имеется)

Телефоны организации (с кодом населённого пункта)

Факс организации (с кодом населённого пункта)

Электронная почта организации

Веб-сайт организации

2.13. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (дать краткое описание с количественными показателями - помещение, оборудование, периодические издания и т.д.)

Помещение

Оборудование

Периодические издания

Другое (указать, что именно)

2.14. Основные сферы деятельности организации (не более 3-х)

2.15. Количество членов организации (если имеются; данные приводятся по состоянию на последний отчётный период)

Физические лица

Юридические лица

На постоянной основе

Временные

2.16. Количество сотрудников (данные приводятся по состоянию на последний отчётный период)

На постоянной основе

Временные

2.17. Количество добровольцев организации (если имеются; данные приводятся по состоянию на последний отчётный период)

Постоянные (работают в среднем 1 раз в неделю)

Временные

2.18. Реквизиты организации (ИНН, наименование учреждения и местонахождение банка, расчётный счёт, корреспондентский счёт, БИК, КПП, коды ОГРН, ОКПО, ОКВЭД)

ИНН организации

КПП организации

Наименование учреждения банка организации

Корреспондентский счёт

БИК организации

Расчётный счёт организации

Коды ОГРН, ОКПО, ОКВЭД (через "точку с запятой")

2.19. Основные реализованные программы/проекты за последние 5 лет (перечислить с указанием периода выполнения проекта, названия проекта, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов)

N п/п

Период выполнения

Название проекта

Бюджет проекта

Источники финансирования

Основные результаты

3. Описание проекта

3.1. Название проекта

3.2. География проекта

3.3. Аннотация проекта (не более 1/3 страницы)

3.4. Описание механизма привлечения к реализации проекта волонтеров

3.5. Описание механизма информационного сопровождения проекта (освещение в СМИ)

3.6. Описание проблем(ы), решению/снижению остроты которой(ых) посвящён проект, обоснование социальной значимости проекта (не более 1 страницы)

3.7. Основные цели и задачи проекта

3.8. Календарный план реализации проекта (поэта