Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламентупредоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по выдаче удостоверения ветерана
боевых действий единого образца

Форма

В комитет по социальной защите населения Ленинградской области

от

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу:

Заявление

Прошу выдать мне удостоверение (дубликат удостоверения) (нужное подчеркнуть) ветерана боевых действий единого образца, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2003 года N 763 в связи с

(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения)

.

К заявлению прилагаю следующие документы:

.

Имею удостоверение о праве на льготы

(по др. статьям Федерального закона "О ветеранах" или по др. законам)

Даю согласие комитету по социальной защите населения Ленинградской

области и

(наименование органа социальной защиты населения)

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

(дата)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты и зарегистрированы

в книге регистрации заявлений граждан, претендующих на выдачу удостоверения ветерана боевых действий единого образца за

N

от

.

Подпись должностного лица

/

/ФИО/

Дата

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от органа

социальной защиты населения муниципального образования и зарегистрированы в книге регистрации заявлений граждан, претендующих на выдачу удостоверения ветерана боевых действий единого образца за

N

от

.

Подпись должностного лица

/

/ФИО/

Дата

Расписка о приеме документов на оформление и выдачу удостоверения (дубликата удостоверения) (нужное подчеркнуть) ветерана боевых действий единого образца

От гр.

приняты заявление и документы в количестве

шт.

Регистрационный номер заявления

Дата приема заявления

"

"

г. Подпись должностного лица