Приложение N 3 к Административному регламенту. Заявление о предоставлении ежемесячной социальной выплаты матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению социальной выплаты
женщинам, родившим (воспитавшим)
пять и более детей и получающим пенсию

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от Ф.

И.

и зарегистрировано

О.

под N

Адрес места жительства (пребывания): индекс

Специалист:

тел. дом.

тел. раб.

паспорт: серия

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес и телефон фактического места проживания

Заявление о предоставлении ежемесячной социальной выплаты матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию

Прошу назначить мне в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 26.09.2007 N 466-92 "О мерах социальной поддержки многодетных семей в Санкт-Петербурге" ежемесячную социальную выплату. Приложение: 1. Копия документа, удостоверяющего личность гражданина, имеющего право на получение ежемесячной социальной выплаты. 2. Копии свидетельств о рождении детей гражданина, имеющего право на получение ежемесячной социальной выплаты. 3. Документы, подтверждающие место жительства или пребывания гражданина, имеющего право на получение ежемесячной социальной выплаты. 4. Копия пенсионного удостоверения гражданина, имеющего право на получение ежемесячной социальной выплаты. 5. Справка из субъекта Российской Федерации, где гражданин, имеющий право на получение ежемесячной социальной выплаты, имеет постоянную регистрацию по месту жительства, о неполучении аналогичной выплаты по месту его постоянной регистрации (в случае, если гражданин, имеющий право на получение ежемесячной социальной выплаты, имеет регистрацию в Санкт-Петербурге по месту пребывания). В случае подачи документов через представителей граждан, имеющих право на получение ежемесячной социальной выплаты, дополнительно представляются документы, удостоверяющие их личность и полномочия. Лицами без определенного места жительства дополнительно представляется документ, подтверждающий их постановку на учет в Санкт-Петербургском государственном учреждении "Городской пункт учета граждан Российской Федерации без определенного места жительства". Дополнительная информация:

Сообщаю, что ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию

(указать: получала, не получала; если получала, где, когда, кем была назначена)

Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных документов. О смене места жительства, изменении Ф.И.О., обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления ежемесячной социальной выплаты матерям, родившим (усыновившим), воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию, обязуюсь письменно сообщить в администрацию района Санкт-Петербурга в течение 14 дней. С Порядком предоставления ежемесячных денежных выплат многодетным семьям в Санкт-Петербурге, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 13.05.2008 N 524, ознакомлен(а).

Дата

"

"

20

года

Подпись заявителя

(расшифровка подписи)

Заявление и документы

гр.

Принял

"

"

20

г.

N

Подпись специалиста

Ф.И.О. специалиста