Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 06 марта 2013 года N 90-р

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по здравоохранению

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/ государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

Адрес

7

Идентификационный номер налогоплательщика

8

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

9

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

* Аптека готовых лекарственных форм

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптека производственная

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

* Аптечный пункт

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Аптечный киоск

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

10

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов:

11

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

N

Бланк: серия

N

12

Реквизиты документа, подтверждающего уплату госпошлины

13

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

14

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты:

15

Форма получения лицензии

* На бумажном носителе * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"

"

20

г.

М.П.

(подпись)

___________

* Нужное указать

Приложение
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление фармацевтической
деятельности

Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии
(наименования соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган			Комитет по здравоохранению
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
N п/п	Наименование документа								Количество листов
1	Заявление*
2	Копии учредительных документов, засвидетельствованные в нотариальном порядке*
3	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии**
4	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*
5	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним**
6	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности*
7	Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил**
8	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов*
9	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации*
10	Доверенность
Документы сдал соискатель лицензии/ представитель соискателя лицензии				Документы принял:
				(ФИО, должность, подпись)
(ФИО, должность, подпись)				Дата
				Входящий номер
М.П.				Количество листов

________________

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе