Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 12 июля 2013 г. N 23 "Об организации оказания специализированной медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий жителям Ленинградской области" (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)
- Приложение 3. Форма направления в медицинскую организацию на оказание специализированной медицинской помощи жителям Ленинградской области с применением вспомогательных репродуктивных технологий
Приложение 3. Форма направления в медицинскую организацию на оказание специализированной медицинской помощи жителям Ленинградской области с применением вспомогательных репродуктивных технологий
Приложение 3
к приказу
Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 12 июля 2013 г. N 23
|
Форма | |||||||||||||||
|
Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС | |||||||||||||||
|
N |
|
от |
" |
|
" |
|
20 |
|
года |
||||||
|
| |||||||||||||||
|
ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО | |||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
(Шифр пациента) |
|
(дата рождения) |
|
(возраст пациента) |
|||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан) | |||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
(полис ОМС) |
|
|
|
(СНИЛС) |
|||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
(адрес регистрации/места жительства) | |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
(код диагноза по МКБ) | |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО) | |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения выдавшего направление) | |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
(адрес, тел., факс, адрес эл. почты) | |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
(ФИО должностного лица) |
М.П. |
||||||||||||||