Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по физической культуре и спорту
от 6 декабря 2012 г. N 195-р

			В Комиссию по предоставлению ежемесячной денежной выплаты спортсменам в соответствии с пунктом 3 статьи 113 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга"
			от							.
			проживающего(ей) по адресу:
			номер телефона
			паспорт
			дата выдачи
			кем выдан
			ИНН
			ПСС
Заявление
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии с пунктом 3 статьи 113 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" в размере:
(сумма)
(вид спорта)
Прилагаю копию паспорта или другого документа, удостоверяющего личность (нужное подчеркнуть).
Предоставление ежемесячной денежной выплаты прошу осуществить через
(отделение федеральной почтовой связи по месту проживания или кредитные организации - указать реквизиты для перечисления)
В случае возникновения изменений в представленных документах (кроме протоколов соревнований), обязуюсь в течение десяти рабочих дней сообщить о них в Комиссию по предоставлению денежной выплаты спортсменам в соответствии с пунктом 3 статьи 113 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".
Об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных сведений предупрежден(а).
С порядком назначения ежемесячной денежной выплаты спортсменам в соответствии с пунктом 3 статьи 113 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" ознакомлен(а).
(дата)
(подпись)
Дата принятия документов
Должность, подпись лица, принявшего документы