Приложение N 4. Заявление о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности

Приложение N 4
к Административному регламенту
Комитета по образованию по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
образовательной деятельности образовательных
учреждений, расположенных на территории
Санкт-Петербурга (за исключением образовательных
учреждений, указанных в подпункте 24статьи 28 Закона Российской Федерации
"Об образовании"), лицензированию
образовательной деятельности организаций,
которые расположены на территории
Санкт-Петербурга и структурные подразделения
которых осуществляют реализацию
программ профессиональной подготовки

		наименование лицензирующего органа
Заявление о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности
Полное и сокращенное (при наличии) наименования соискателя лицензии на право ведения образовательной деятельности (далее - лицензия) в соответствии с его уставом:
Организационно-правовая форма соискателя лицензии в соответствии с его уставом:
Место нахождения соискателя лицензии:
Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала):
Адреса мест осуществления образовательной деятельности:
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выдано (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы)
Идентификационный номер налогоплательщика:
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:
(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица, реквизиты уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет по месту нахождения филиала)
Прошу выдать лицензию на срок			лет по следующим образовательным
программам:

Основные общеобразовательные программы

N п/п	Уровень (ступень) общего образования (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее (полное) общее образование), направленность	Нормативный срок освоения	Планируемая численность обучающихся, воспитанников					Наличие действующей лицензии (да/нет)
			всего*	в том числе по формам получения образования (из графы 4)
				очная	очно-заочная (вечерняя)	заочная	экстернат
1	2	3	4	5	6	7	8	9
	<Полное наименование соискателя лицензии>
1
2
	<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>
1
2

_______________

* Рассчитывается как сумма численности обучающихся, воспитанников по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.

Дополнительные общеобразовательные программы

N п/п	Наименование дополнительной общеобразовательной программы	Планируемая численность обучающихся	Наличие действующей лицензии (да/нет)
1	2	3	4
	<Полное наименование соискателя лицензии>
1
2
	<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>
1
2

Основные профессиональные образовательные программы

N п/п	Код (шифр)	Наименование основной профессиональной образовательной программы (направление подготовки, специальности, профессии)	Уровень (ступень) образования	Профессия, квалификация (степень, разряд)		Нормативный срок освоения	Планируемая численность обучающихся					Наличие действующей лицензии (да/нет)
							всего*	в том числе по формам получения образования (из графы 8)
				код	наименование			очная	очно-заочная (вечерняя)	заочная	экстернат
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
		<Полное наименование соискателя лицензии>
1
2
		<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>
1
2

_______________

* Рассчитывается как сумма численности обучающихся по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.

Дополнительные профессиональные образовательные программы

N п/п	Наименование дополнительной профессиональной образовательной программы	Вид дополнительного профессионального образования, вид обучения*	Уровень образования (дополнительное к начальному профессиональному, среднему профессиональному, высшему профессиональному)	Срок освоения	Планируемая численность обучающихся					Наличие действующей лицензии (да/нет)
					всего	в том числе (из графы 6)
						с отрывом от работы	без отрыва от работы	с частичным отрывом от работы	по индивидуальным формам обучения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	<Полное наименование соискателя лицензии>
1
2
	<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>
1
2

_______________

* Указывается для программ повышения квалификации.

Программы профессиональной подготовки

N п/п	Код профессии	Наименование профессии	Диапазон тарифных разрядов (классов, групп)	Для лиц, ранее не имевших профессии		Планируемая численность обучающихся	Наличие действующей лицензии (да/нет)
				минимальный срок обучения в месяцах	присваиваемый квалификационный разряд
1	2	3	4	5	6	7	8
		<Полное наименование соискателя лицензии>
1
2
		<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>
1
2

Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии):

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии (при лицензировании

филиала) (при наличии):

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии):

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при лицензировании

филиала) (при наличии):

Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии):

Дата заполнения

"

"

20

г.

(руководитель соискателя лицензии)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

М.П.

Согласовано:

(учредитель(и) соискателя лицензии (полное наименование, адрес юридического лица; Ф.И.О. и место жительства физических лиц)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

М.П.

Примечание.

В заявлении о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности указываются только заявленные к лицензированию образовательные программы.