Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 6
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению на территории
Ленинградской области
стационарного социального обслуживания
в домах-интернатах для престарелых
граждан и инвалидов
Акт | |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. |
|
, |
|||||||||||||||||||||
проживающий по адресу |
|
||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
год рождения |
|
||||||||||||||||||||||
Пенсионер по возрасту, участник ВОВ, инвалид ВОВ, труженик тыла, другая | |||||||||||||||||||||||
категория |
|
||||||||||||||||||||||
Наличие группы инвалидности (; справки МСЭК |
|
дата |
|||||||||||||||||||||
очередного переосвидетельствования |
|
||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
Жилищные условия: | |||||||||||||||||||||||
Дом принадлежит (ведомству, местному Совету, частный, общежитие) |
|
||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
Занимаемая площадь(количество комнат, их жилая площадь, вспомогательные | |||||||||||||||||||||||
помещения) |
|
||||||||||||||||||||||
Краткая характеристика жилья: Дом - каменный, деревянный, ветхий, аварийный; | |||||||||||||||||||||||
квартира - отдельная, коммунальная; комнаты - сухие, светлые, проходные, | |||||||||||||||||||||||
подвальные, сырые т.д. |
|
||||||||||||||||||||||
Благоустройство дома и данной квартиры: имеется - газ, водопровод, горячая вода, канализация, ванная, телефон, лифт; отопление - центральное, печное | |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
Совместно проживают на данной площади: соседи, сын, дочь, внук, сестра, др. | |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
Наличие близких родственников (дочь, сын, сестра, брат) отдельно проживающих: | |||||||||||||||||||||||
- в том же населенном пункте (адрес) |
|
||||||||||||||||||||||
- в другом населенном пункте (адрес) |
|
||||||||||||||||||||||
Положение близких родственников: степень родства, пенсионер по возрасту, имеет инвалидность, имеет иждивенцев на содержании - дети до 16 лет один и более. | |||||||||||||||||||||||
Способность к самообслуживанию: | |||||||||||||||||||||||
1. Полностью себя обслуживает, частично, не обслуживает | |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
2. Двигательная активность (передвигается в пределах микрорайона, двора, | |||||||||||||||||||||||
квартиры, комнаты, постельный режим) |
|
||||||||||||||||||||||
3. Возможность обслуживать себя в быту (стирка, приобретение продуктов в магазине, приготовление обеда, уборка помещения, при неблагоустроенном жилье | |||||||||||||||||||||||
- доставка воды, доставка дров, топка печи |
|
||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
Оказание помощи: | |||||||||||||||||||||||
1. Помощь оказывает |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.