Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по предоставлению
государственной социальной помощи малоимущим семьям
и малоимущим одиноко проживающим гражданам
в Ленинградской области, находящимся в трудной
жизненной ситуации, в форме единовременной
денежной выплаты и/или натуральной помощи

(наименование ОСЗН МО)

Заявление

от

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированного (-ой) по адресу:

Тел.

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Прошу оказать мне (членам моей семьи) государственную социальную помощь в форме единовременной

денежной выплаты по причине:

(указать конкретные причины нахождения в трудной жизненной ситуации)

Семья состоит из:

N п/п

Ф.И.О

Дата рождения

Степень родства

Семья (одиноко проживающий гр-н) имеет следующие доходы (заявитель указывает также свои доходы):

N п/п

Вид полученного дохода

Сумма дохода

1

Доходы, полученные от трудовой деятельности

2

Выплаты социального характера (ежемесячные денежные выплаты, пенсии, пособия, стипендии и пр.)

3

Доходы, полученные от предпринимательской деятельности

4

Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства

5

Полученные алименты

6

Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества

7

Прочие полученные доходы:

8

9

Итого:

рублей

копеек

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме

рублей

коп.,

удерживаемые по

основание для удержания алиментов, ф.и.о. лица, в пользу которого производятся удержания)

Единовременную денежную выплату прошу перечислять через почтовое отделение

N

, на расчетный счет

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

Письменное уведомление о назначении единовременной денежной выплаты прошу направлять (не направлять)

(ненужное зачеркнуть)

С порядком выплаты единовременной денежной выплаты ознакомлен (-а).

Даю свое согласие на обработку персональных данных в целях получения мер социальной поддержки, предусмотренных областным и федеральным законодательством.

"

"

20

г.

Подпись заявителя

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения о доверенном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Паспорт

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия

Подпись доверенного лица

Дата

"

"

20

г.

Заявление и представленные документы принял, паспорт, и документ о праве на единовременную денежную выплату сверил.

Рег. N

"

"

20

г.

(подпись)

(подпись, ФИО должностного лица)

(линия отреза)

Расписка - уведомление о приеме заявления и документов на предоставление единовременной денежной выплаты

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес

Представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

(подлинник, копия)

Кол-во экземпляров

Заявление принято и зарегистрировано в Журнале регистрации за N

от

Специалист

(подпись специалиста)

(расшифровка подписи)