Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги в виде
единовременной выплаты лицам,
состоящим в браке 50, 60, 70 и 75 лет

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от

(фамилия, имя, отчество юбиляров полностью)

(Адрес)

(тел.)

Заявление

В соответствии с постановлением Правительства Ленинградской области от 2 июля 2003 г. N 142 "Об установлении единовременной выплаты лицам, состоящим в браке 50, 60, 70 и 75 лет" (с последующими изменениями) Просим назначить и перечислить единовременную выплату:

в сбербанк N

счет N

на имя

ФИО получателя

С порядком назначения и выплаты единовременной выплаты ознакомлены. Письменное уведомление о назначении единовременной денежной выплаты прошу направлять (не направлять) (ненужное зачеркнуть) Даю свое согласие на обработку персональных данных в целях получения мер социальной поддержки, предусмотренных областным и федеральным законодательством. Мною предъявлены документы:

N п/п

Наименование документа

количество (шт.)

Паспорт серия номер

Паспорт серия номер

Свидетельство о браке серия номер

"

"

20

г.

Подпись

Заполняется в случае подачи заявления через доверенное лицо

Сведения о доверенном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Подпись доверенного лица

"

"

20

г.

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения

Сверены паспорта: Серия, номер, дата выдачи, кем выдан

Дата рождения

Место регистра