Приложение 7. Заявление

Приложение 7
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги в виде
единовременной выплаты лицам,
состоящим в браке 50, 60, 70 и 75 лет

В

социальной защиты населения администрации

муниципального образования "

муниципальный район"

Ленинградской области

(наименование органа социальной защиты населения)

от

(фамилия, имя, отчество полностью)

Адрес

телефон

Заявление

Возмещение переплаты, образовавшейся по моей вине в размере

руб.

коп.:

Обязуюсь производить путем зачисления средств в Сбербанк РФ N

на счет N

После перечисления средств, в течение 3-х дней обязуюсь представить в орган социальной защиты населения квитанцию, подтверждающую перечисление соответствующей суммы.

"

"

20

года

(подпись)

Заявление принято "

"

20

года.

Специалист

(Ф.И.О.)

(подпись)