Приложение 4. Акт обследования материально-бытового положения

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по предоставлению
на территории Ленинградской области социального обслуживания
на дому гражданам пожилого возраста и инвалидам

Акт обследования материально-бытового положения

"

"

20

г.

1. Фамилия, имя, отчество,

2. Адрес проживания

Домашний телефон

3. Регистрация

4. Паспорт N

кем выдан

дата выдачи

5. Год рождения

6. Социальное положение:

Пенсионер по возрасту,

инвалид-пенсионер,

инвалид трудоспособного

возраста

(нужное подчеркнуть)

7. Группа инвалидности

срок перекомиссии

Справка

серия N

от

акт N

Социально-средовой статус:

Беженец

эмигрант

нет статуса

(нужное подчеркнуть)

8. Социальные категории:

1.

N документа

2.

N документа

3.

N документа

4.

N документа

5.

N документа

6.

N документа

9. Льготы

10. Пенсионное дело N

Выдано пенсионное удостоверение

11. Код диагноза инвалидности:

12. Причина инвалидности

13. Процент степени утраты способности к самообслуживанию

14. Семейное положение:

вдова,

разведена,

замужем,

незамужем,

вдовец,

разведен,

женат,

холост

(нужное подчеркнуть)

Родственники:

Фамилия, имя, отчество

Адрес, телефон

Родственные отношения к пенсионеру

Возраст

Дата рожде-ния

Где работает или учится

Размер

Заработка, стипендии

пенсии

15. Доход пенсионера (источник, сумма)

16. Среднедушевой доход семьи

17. Жилищно-бытовые условия:

Категория жилья:

ведомственное,

муниципальное,

приватизированное

частный дом,

общежитие

(нужное подчеркнуть)

Материал стен

Отношение к собственности:

собственность

договор аренды, найма

временное размещение

(нужное подчеркнуть)

Общая площадь

прописано

человек

Жилая площадь

Количество комнат

этаж

Наличие удобств

18. Заключение обследователя

Должность и фамилия обследователя

Подпись лица, проводившего

обследование