Приложение 11. Индивидуальная карта реабилитации инвалида и престарелого

Приложение 11
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению на территории
Ленинградской области
стационарного социального обслуживания
в домах-интернатах для престарелых
граждан и инвалидов

Индивидуальная карта реабилитации инвалида и престарелого

Наименование и адрес дома-интерната

Отделение N

История болезни N

Раздел I

Ф.И.О.

Пол: муж., жен.

Год рождения

Дата поступления в интернат

Откуда поступил (из дома, из больницы из другого интерната, из школы-интерната,

из др. учреждений)

Диагноз основного заболевания

Сопутствующий диагноз

Раздел II

Социально-трудовая активность

1. Отношение к условиям жизни в интернате: положительное, отрицательное, безразличное

2. Способность к общению:

1) общается с: а) проживающими, б) персоналом, в) населением

2) необщителен (замкнут)

3) враждебное отношение к окружающим: а) инвалидам, б) престарелым, в) персоналу

4) общаться не может по сомато-психическому состоянию

3. Включается в общественную жизнь интерната:

а) активно; б) пассивно; в) отказывается; г) не может по сомато-психическому состоянию

4. Включается в трудовые процессы интерната:

а) активно; б) пассивно; в) отказывается; г) не может по сомато-психическому состоянию

5. Обслуживает себя:

а) полностью, б) частично, в) не может (нуждается в полном постороннем уходе)

Раздел III

1. Режим содержания: а) постельный (не может передвигаться, нуждается в полном постороннем уходе); б) полупостельный (с трудом передвигается в пределах палаты, нуждается в частичном постороннем уходе); в) свободный (полностью себя обслуживает, может участвовать в трудовых процессах и общественной жизни интерната).

2. Профиль отделения: а) лечебно-охранительный; б) лечебно-активирующий; в) социально-трудовой

3. Лечение: а) медикаментозное; б) физиотерапия; в) ЛФК; г) спортивные занятия; д) массаж

4. Рекомендации по социальной реабилитации с учетом медицинских показаний, увлечений и желаний инвалида и престарелого:

а) общественные поручения (указать)

б) дежурства (указать)

в) помощь по обслуживанию ослабленных инвалидов и престарелых

г) занятия в кружках (указать)

д) участие в культурно-массовых мероприятиях (указать)

5. Рекомендации по трудовой терапии:

1) Вид рекомендуемой деятельности

2) Фактически выполняемый вид работы

3) Место работы:

а) ЛТМ; б) подсобное хозяйство; в) хозяйственные работы внутри интерната; г) хозяйственные работы на территории интерната; д) трудовая занятость в отделении (палате, холле и т.д.); е) работа вне интерната на различных предприятиях (колхозах, совхозах, лесхозах, стройках, промышленных, учреждениях, бытовых комбинатах и др.) (указать)

4) Занимает штатную должность (кем работает, вписать)

6. Форма организации труда: а) индивидуальная (один выполняет постоянную работу или отдельные поручения); б) операционно-групповая (работает в группе, но все операции по изготовлению изделий выполняет индивидуально, независимо от других); в) бригадно-звеньевая (работает в бригаде, звене, выполняет одну или несколько операций с передачей другим - пооперационный способ производства); г) профессиональный (работает по определенной профессии, выполняет профессиональный труд);

д) рекомендуемое (врачом) время работы (в часах)

е) вид стимулирования трудовой деятельности (подчеркнуть) 1. дополнительная оплата; 2. подарки; 3. премии;

4. моральное поощрение (благодарности, присвоение передового места, доска

почета, грамота, вымпелы, др.)

7. Характеристика трудовой деятельности: а) темп работы: быстрый, средний, медленный; б) качество работы: хорошее, удовлетворительное, плохое (брак); в) отношение к труду: положительное, отрицательное, безразличное; г) поведение в процессе труда: спокоен, доброжелателен, раздражителен, конфликтен. 8. Количество фактически отработанных часов:

Всего за месяц

В среднем за день

9. Зарплата в месяц в рублях