Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 27 июля 2012 г. N 09 "Об утверждении административных регламентов"
- Приложение 4. Административный регламент предоставления государственной услуги по предоставлению единовременной выплаты лицам, постоянно проживающим на территории Ленинградской области и состоящим в браке 50, 60, 70 и 75 лет
- Приложение 2. Заявление
Приложение 2. Заявление
Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги в виде
единовременной выплаты лицам,
состоящим в браке 50, 60, 70 и 75 лет
|
|
В |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
(наименование органа социальной защиты населения) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
от |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество юбиляров полностью) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(Адрес) |
(тел.) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
В соответствии с постановлением Правительства Ленинградской области от 2 июля 2003 г. N 142 "Об установлении единовременной выплаты лицам, состоящим в браке 50, 60, 70 и 75 лет" (с последующими изменениями) Просим назначить и перечислить единовременную выплату: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
в сбербанк N |
|
счет N |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
на имя |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ФИО получателя |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
С порядком назначения и выплаты единовременной выплаты ознакомлены. Письменное уведомление о назначении единовременной денежной выплаты прошу направлять (не направлять) (ненужное зачеркнуть) Даю свое согласие на обработку персональных данных в целях получения мер социальной поддержки, предусмотренных областным и федеральным законодательством. Мною предъявлены документы: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
N п/п |
Наименование документа |
количество (шт.) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Паспорт серия номер |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Паспорт серия номер |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Свидетельство о браке серия номер |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
Подпись |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заполняется в случае подачи заявления через доверенное лицо | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Сведения о доверенном лице: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата рождения |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Адрес места жительства |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Серия |
|
Номер |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лица: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Серия |
|
Номер |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Подпись доверенного лица |
|
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заполняется специалистом органа социальной защиты населения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Сверены паспорта: Серия, номер, дата выдачи, кем выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Дата рождения |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Место регистрации: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
г. ул д. кв. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Серия, номер, дата выдачи, кем выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Сверено свидетельство о заключении брака: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Серия: Номер дата выдачи Выдан (каким органом) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Реквизиты сберегательной книжки проверены |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Предъявленные документы проверил специалист |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
и зарегистрировал за N |
|
от " |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
МП |
Подпись ответственного лица |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Расписка - уведомление | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Гр | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
адрес: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Представлены следующие документы: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
N п/п |
Наименование документа |
(подлинник, копия) |
Кол-во экземпляров |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление принято |
|
и зарегистрировано в Журнале регистрации за |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
N |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
( |
|
) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись специалиста) |
|
(фамилия, инициалы) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
тел. ОСЗН |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||