Приложение 5. Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат для престарелых и инвалидов, психоневрологический интернат

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению на территории
Ленинградской области
стационарного социального обслуживания
в психоневрологических интернатах

Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат для престарелых и инвалидов, психоневрологический интернат

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту:

район

город

поселок

Фамилия

имя

отчество

Дата рождения

Домашний адрес

Заключение врачей-специалистов

Терапевт: развернутое описание по основному заболеванию

Онколог (хирург):

Окулист:

Невропатолог:

Стоматолог:

Дерматолог:

Гинеколог:

Фтизиатр:

Психиатр - развернутая запись, анамнез, статус, диагноз. Для больных с психическими заболеваниями приложить выписку из психиатрической больницы (последняя госпитализация)

Подпись врача психиатра

Печать

Обследования:

Общий анализ крови: дата, N

, результат:

Общий анализ мочи: дата, N

, результат:

Анализ крови на RW: дата, N

, результат:

Анализ крови на СПИД:

Данные обследования на гепатиты АВС: (НВЗ Аg и акты-ВГС в крови методом ИФА)

Флюорограмма или рентгенограмма, дата

, N

с описанием

Анализ кала на дизгруппу:

Анализ кала на энтеробиоз:

Обследование на дифтерию (мазок из носа и зева на дифтерию):

ЭКГ

Заключение

Основной диагноз:

Сопутствующий диагноз:

Заключение о физическом состоянии больного (передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме, себя обслуживает полностью) (подчеркнуть).

Рекомендация: рекомендовано направление в д/интернат общего типа для престарелых и инвалидов, в интернат для психохроников (подчеркнуть).

Нуждается в постоянном медицинском наблюдении (кратность) у врача специалиста

(профиль)

Председатель ВКК

М.П.

Заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра о наличии или отсутствии оснований для постановки перед судом о признании гражданина недееспособным

Заключение должно содержать сведения о наличии у гражданина психического расстройства, лишающего его возможности находиться в неспециализированном учреждении социальной защиты населения; возможность самостоятельно ориентироваться в социально-бытовых вопросах; распоряжаться денежными знаками; адекватно оценивать свои действия и поступки. (ст. 41 ФЗ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании").