Приложение N 5. Жалоба неправомерные действия должностных лиц

Приложение N 5
к административному регламенту
Организация работы по предоставлению
дополнительного пожизненного
ежемесячного материального
обеспечения лицам, награжденным
знаком отличия Ленинградской
области "За заслуги перед
Ленинградской областью"

Форма

Жалоба на неправомерные действия должностных лиц

Ленинградской области

N

"

"

20

г.

Прошу принять жалобу от

(Ф. И. О. заявителя)

проживающего по адресу

на неправомерные действия

(Ф. И. О., должность)

состоящие в следующем:

(указать причины жалобы, дату и т. д.)

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

/

Ф. И. О.

подпись

Жалобу принял:

Ф. И. О.

подпись

должность