Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
Организация работы по предоставлению
дополнительного пожизненного
ежемесячного материального
обеспечения лицам, награжденным
знаком отличия Ленинградской
области "За заслуги перед
Ленинградской областью"

Губернатору Ленинградской области

от

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

Телефон

Заявление

Прошу назначить мне дополнительное пожизненное ежемесячное материальное обеспечение в соответствии с пунктом 22 Положения о знаке отличия Ленинградской области "За заслуги перед Ленинградской областью", утвержденного постановлением Губернатора Ленинградской области от 30 июля 2007 года N 122-пг, как награжденному знаком отличия Ленинградской области "За заслуги перед Ленинградской областью".

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) копия паспорта (вторая и пятая страницы) или иного документа, удостоверяющего личность;

2) копия удостоверения к знаку отличия Ленинградской области "За заслуги перед Ленинградской областью";

3) копия справки МСЭ об установлении инвалидности (для лиц, имеющих инвалидность 1-й и 2-й группы).

Выплату прошу перечислять

,

(указать номер лицевого счета)

открытый в

(указать кредитную организацию или иную организацию (учреждение)

филиал N

/

,

по адресу:

Обязуюсь в 5-дневный срок информировать комитет по социальной защите населения Ленинградской области об изменении (прекращении) обстоятельств, влияющих на получение выплаты.

Дата заполнения

"

"

201

года

Подпись