Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
Организация работы по предоставлению
дополнительного пожизненного
ежемесячного материального
обеспечения лицам, награжденным
знаком отличия Ленинградской
области "За заслуги перед
Ленинградской областью"

Губернатору Ленинградской области

от

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

Телефон

Заявление

Прошу назначить мне дополнительное пожизненное ежемесячное материальное обеспечение в соответствии с пунктом 22 Положения о знаке отличия Ленинградской области "За заслуги перед Ленинградской областью", утвержденного постановлением Губернатора Ленинградской области от 30 июля 2007 года N 122-пг, как награжденному знаком отличия Ленинградской области "За заслуги перед Ленинградской областью".

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) копия паспорта (вторая и пятая страницы) или иного документа, удостоверяющего личность;

2) копия удостоверения к знаку отличия Ленинградской области "За заслуги перед Ленинградской областью";

3) копия справки МСЭ об установ