Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению ежегодной
денежной выплаты и компенсационной
выплаты лицам, удостоенным
звания "Почетный гражданин
Ленинградской области"

В комитет по социальной защите населения Ленинградской области

от

(фамилия)

(имя, отчество)

(адрес места жительства)

телефон

Заявление

Прошу предоставить мне в

году ежегодную денежную выплату в размере

50 000 рублей, предусмотренную областным законом от 20 марта 2009 года N 21-оз "О звании "Почетный гражданин Ленинградской области" (в редакции областного закона от 17.06.2009 года N 54-оз) и постановлением Правительства Ленинградской области от 26 мая 2009 года N 147 "О предоставлении ежегодной денежной выплаты и компенсационной выплаты лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин Ленинградской области".

Прошу предоставить компенсацию расходов по проезду от своего места жительства в Ленинградскую область и обратно (в пределах Российской Федерации) и проживанию в Ленинградской области во время проведения дней Ленинградской области.

(примечание: компенсационные расходы оплачиваются гражданам, не являющимся жителями Ленинградской области, по факту понесенных расходов).

Выплату прошу перечислить на лицевой счет:

N

,

открытый в

по адресу:

в кредитной организации

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

Дата заполнения

"

"

201

года

Подпись

отметка о дате приема заявления со всеми необходимыми документами