Приложение 3. Протокол решения врачебной комиссии о направлении документов пациента для решения вопроса о необходимости оказания ВМП

Приложение 3
к Положению
о порядке оказания специализированной
медицинской помощи застрахованным
гражданам при лечении женского бесплодия
трубного происхождения с применением
вспомогательных репродуктивных технологий
в соответствии с Территориальной программой
государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге
на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов

Реквизиты медицинской организации

Протокол N

от

решения врачебной комиссии о направлении документов пациента для решения вопроса о необходимости оказания ВМП

Врачебная комиссия (наименование медицинской организации), действующая

на основании приказа от

N

в составе

Председатель врачебной комиссии - Ф.И.О.

Члены комиссии:

Ф.И.О

Ф.И.О

рассмотрела медицинские документы

Ф.И.О. пациента:

Паспортные данные:

серия:

N

выдан:

Адрес регистрации по месту жительства:

Диагноз - заболевания:

Вид ВМП:

Код по МКБ:

Заключение врачебной комиссии:

направить документы пациента в Городской центр лечения бесплодия для решения вопроса о необходимости оказания ВМП

Председатель врачебной комиссии

Члены комиссии