Приложение 2. Заявление о предоставлении (продлении) ежемесячной денежной выплаты в случае рождения (усыновления/удочерения) третьего ребенка и последующих детей

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению на территории Ленинградской области
ежемесячной денежной выплаты семьям
в случае рождения (усыновления/удочерения)
третьего ребенка и последующих детей

В

(наименование органа социальной защиты населения)

Заявление о предоставлении (продлении) ежемесячной денежной выплаты в случае рождения (усыновления/удочерения) третьего ребенка и последующих детей

От

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающей (щего) по адресу:

(зарегистрированному по адресу)

Тел.

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

ПАСПОРТ

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату, предусмотренную областным законом от 4 октября 2012 г. N 73-оз "Об установлении ежемесячной денежной выплаты семьям в случае рождения (усыновления/удочерения) третьего ребенка и последующих детей" на ребенка:

N п.п

Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)

Число, месяц и год рождения ребенка (детей)

1.

2.

3.

Для назначения ежемесячной денежной выплаты представляю следующие документы:

N п.п

Наименование документов

Количество экземпляров

1.

2.

3.

4

Заявляю, что за период с "___"_________ 200__ г. по "___"__________ 200__ г.

общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:

Nп.п

Фамилия, имя, отчество члена семьи*

число, месяц и год рождения члена семьи

Степень родства

1.

Заявитель

2.

3.

4.

5.

* В составе семьи указывается также заявитель

составила:

N п.п

Вид полученного дохода

Сумма дохода (руб., коп.)

Место получения дохода с указанием работодателя юридического или физического лица, источника выплаты (с указанием почтового адреса) авторского вознаграждения, Ф.И.О. и место жительства плательщика алиментов и пр.

1.

Доходы, полученные от трудовой деятельности

2.

Денежное довольствие

3.

Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)

4.

Иные полученные доходы, всего:

в том числе:

Доходы, полученные от предпринимательской деятельности

Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства

Полученные алименты

Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества

Прочие полученные доходы

ИТОГО:

рублей

копеек

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в

сумме

руб.

коп., удерживаемые

по

(основание для удержания алиментов, ф.и.о. лица, в пользу которого производятся удержания)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)

Обязуюсь сообщить об изменении состава семьи и доходах, влияющих на право получения ежемесячной денежной выплаты, а также о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение (приостановление) ежемесячной денежной выплаты, не позднее, чем в месячный срок с момента наступления соответствующих

обстоятельств

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)

С порядком назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты ознакомлен (а)

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)

Предупрежден (а) о том, что назначение ежемесячной денежной выплаты будет произведено после поступления документов, полученных органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного

взаимодействия

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)

Письменное уведомление о назначении ежемесячной денежной выплаты прошу:

Направлять

Не направлять

Прошу перечислять причитающуюся мне ежемесячную денежную выплату на

ребенка (детей)

в

(наименование кредитной организации и номер счета или наименование и адрес почтового отделения)

"

"

200

года

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)

Заполняется в случае подачи заявления уполномоченным лицом:

Сведения о доверенном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Адрес места регистрации

Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия

Подпись доверенного лица

Дата

"

"

20

года

Заявление принято

"

"

200

года и зарегистрировано в

Журнале регистрации за N

от

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)

(линия отреза)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов на предоставление ежемесячной денежной выплаты на ребенка (детей)

Гр.

адрес

(ФИО заявителя)

Представлены для назначения ежемесячной денежной выплаты следующие документы:

N пп

Наименование документа

(подлинник, копия)

Кол-во экземпляров

Вы предупреждены о необходимости информирования в месячный срок орган социальной защиты населения об изменениях в составе семьи, доходах семьи и иных обстоятельствах, влияющих на право предоставления ежемесячной денежной выплаты, в также о том, что назначение ежемесячной денежной выплаты будет произведено после поступления документов, полученных органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия.

Заявление принято

и зарегистрировано в Журнале регистрации

за N

от

Специалист

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)