Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Административному регламенту
Комитета по государственному контролю,
использованию и охране памятников истории
и культуры по предоставлению государственной услуги
по выдаче письменного задания и разрешения
на проведение работ по сохранению объекта культурного
наследия (консервации объекта культурного наследия,
ремонту памятника, реставрации памятника или ансамбля,
приспособлению объекта культурного наследия
для современного использования) в соответствии
с документацией, согласованной в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации и Санкт-Петербурга

В Комитет по государственному контролю, использованию и охране памятников истории и культуры

от

(фамилия, имя, отчество физического лица)

проживающего(ей) по адресу:

,

тел.

Заявление

Прошу выдать разрешение на право выполнения на объекте (выявленном объекте)

культурного наследия

,

(наименование, категория историко-культурного значения и местонахождение объекта)

следующих работ:

(указываются виды работ в соответствии с проектной

.

(научно-проектной, сметной) документацией (дефектной ведомостью)

Приложения(1):

1. Документы, подтверждающие статус заявителя; 2. Документы, подтверждающие предоставление заявителем уполномоченному лицу права на получение Разрешения в случае, если за Разрешением обращается уполномоченное лицо; 3. Заключенные заказчиком договоры подряда (генерального подряда) на выполнение соответствующих работ, а также договоры подряда (субподряда) с третьими лицами, привлекаемыми подрядчиком (генеральным подрядчиком) к их выполнению, со всеми приложениями к ним, либо их нотариально заверенные копии; 4. Копия титульного листа проектной либо научно-проектной документации, выполненной лицом, имеющим необходимую лицензию, а также согласованной с КГИОП и утвержденной заказчиком (уполномоченным лицом) или титульный лист сметы (дефектной ведомости), согласованной с КГИОП и утвержденной заказчиком (уполномоченным лицом) в случае, если в Задании, выданном КГИОП, отсутствует требование о разработке проектной или научно-проектной документации на выполнение соответствующих работ; 5. Лицензия на осуществление деятельности по реставрации объектов культурного наследия (памятников истории и культуры), содержащей указание на работы, подлежащие выполнению на основании истребуемого Разрешения; 6. Заверенные организациями, их издавшими, копии приказов заказчика (уполномоченного лица), генерального подрядчика (подрядчика, субподрядчика) и проектировщика о назначении лиц, ответственных за производство работ, осуществление технического и авторского надзора. 7. Пронумерованный и прошнурованный журнал производства работ, за исключением случаев выполнения отдельных локальных (специальных) работ. 8. Положительное заключение государственной экспертизы проектной документации в случае, если необходимость проведения названной экспертизы предусмотрена действующим законодательством. Документы, указанные в пунктах 1, 4, 5, 8 настоящего заявления имеющиеся в распоряжении органов государственной власти и подведомственных им организациях будут получаться по каналам межведомственного взаимодействия, если не были представлены заявителем самостоятельно. Дополнительные сведения: в зависимости от жизненной ситуации (в случае, если заявителем не предоставлены документы): Сведения из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним о переходе прав на объект недвижимого имущества:

Вид объекта недвижимости

Район

Город

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

ОКАТО

Объект недвижимости

Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости

Площадь

Дополнительная информация (при наличии)

Сведения из лицензии на осуществление деятельности по реставрации объектов культурного наследия:

ОГРН

ИНН

Сведения о реквизитах проектной либо научно-проектной документации, согласованной с КГИОП или реквизиты сметы (дефектной ведомости), согласованной с КГИОП

Рег. N КГИОП

Дата регистрации

Сведения из СПб ГАУ "Центр государственной экспертизы", СПб филиал ФАУ "Главгосэкспертиза", ФАУ "Главгосэкспертиза":

Наименование органа, выдавшего заключение

Наименование объекта капитального строительства

Адрес объекта капитального строительства

Наименование заказчика

Вид заключения

Номер заключения

Дата выдачи заключения

Адрес электронной почты

(не обязательно для заполнения)

Дата

"

"

20

г.

Подпись заявителя

_______________

(1) Перечисляются прилагаемые к заявлению документы (их копии) с указанием их реквизитов, количества листов и экземпляров документов.